صرع مقاوم به درمان (مقاوم به دارو)

صرع یک اختلال نورولوژیک است که باعث بروز تشنج های مکرر می شود. تشنج یک تغییر غیر عادی و ناگهانی در فعالیت الکتریکی مغز است که باعث بروز علائمی گذرا مانند پرش عضله، از دست دادن هوشیاری یا خیره شدن نگاه فرد می شود. اولین روش درمان این اختلال، استفاده از داروهای ضد صرع (AEDها) است. اما داروها در برخی افراد قادر به کنترل تشنج نیستند. به همین دلیل گفته می شود آنها به صرع مقاوم به درمان (Intractable Epilepsy) دچار شده اند.

نام های دیگر بیماری صرع مقاوم به درمان عبارتند از:

• صرع مقاوم به دارو (Drug-Resistant or pharmaco-resistant Epilepsy)
• صرع مقاوم (Refractory Epilepsy)

در صرع مقاوم به درمان، تشنج‌ های بیمار حتی با مصرف داروها نیز ادامه می یابد. از این رو، این نوع صرع خسته کننده و به شدت استرس زا است.

بیش از یک سوم افراد مبتلا به صرع داروها به تنهایی صرع آنها را کنترل نمی کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد این بیماری و چگونگی درمان آن، لطفاً تا انتهای این مطلب با ما همراه باشید. زیرا در این گفتار قصد داریم به علل بالقوه بروز صرع مقاوم به درمان بپردازیم؛ به علاوه می خواهیم نگاهی به روش های درمان این بیماری و دورنمای آن بیندازیم.

صرع مقاوم به درمان چیست؟

صرع مقاوم به درمان (یا مقاوم به دارو) زمانی بروز می کند که داروهای ضد صرع قادر نیستند باعث کاهش دفعات یا شدت تشنج در بیماران مبتلا به صرع شوند. چنانچه بیمار مبتلا به صرع پس از دریافت حداقل دو نوع داروی ضد صرع مناسب (به تنهایی یا با هم)، هیچگونه نتیجه مثبتی بروز ندهد، بیماری صرع او در دسته مقاوم به درمان طبقه بندی می گردد. در نتیجه می توان گفت که در این اختلال، بیماران معمولاً با تغییرات مکرر دارویی مواجه می شوند.

چهل و هفت درصد مردم دریافتند که اولین داروی صرع که مصرف می کنند به کنترل تشنج کمک می کند و منجر به رهایی و کنترل تشنج می شود. اگر اولین داروی ضد تشنج موثر نباشد ، ۱۳٪ دیگر دریافتند که درمان دوم به آنها کمک می کند تا به کنترل تشنج دست یابند. این باعث می شود بیش از یک سوم افراد مبتلا به صرع که بعد از مصرف دو دارو بهبود تشنج ندارند به عنوان “مقاوم در برابر دارو” شناخته شود و احتمال موفقیت با داروهای اضافی کمتر از ۵٪ باشد.

صرع مقاوم به درمان ممکن است در حالت های زیر ظاهر گردد:

• بیمار داروی ضد صرع دریافت کند اما وضعیتش دچار تغییر نشود.
• دارویی که قبلاً می توانست تشنج ها را کنترل کند، اکنون دیگر تاثیری ندارد.
• بیمار در صورت مصرف داروها، عوارض جانبی شدیدی بروز می دهد و همین باعث می شود تا ادامه درمان با آنها دشوار و چه بسا غیر ممکن باشد.

صرع مقاوم به درمان تا چه اندازه شایع است؟

صرع بیماری شایعی است؛ چرا که بیش از 70 میلیون نفر در جهان با آن دست و پنجه نرم می کنند. براساس داده های  موجود، از این افراد تقریباً 30 تا 40% به صرع مقاوم به درمان مبتلا هستند.

علل بروز صرع مقام به درمان

علت دقیق بروز صرع مقاوم به درمان هنوز ناشناخته است؛ اما نظریه های زیر سعی در توضیح علل این اختلال دارند:

• نظریه فارماکوکینتیک (Pharmacokinetic hypothesis): انتقال دهنده های برون ریز، پروتئین هایی هستند که مواد سمی را از سلول ها خارج می کنند. براساس این نظریه، انتقال دهنده های برون ریز در بدن بیماران مبتلا به صرع مقاوم در برابر درمان، بیش از حد فعال هستند و به همین دلیل باعث کاهش سطح داروها در بدن آنها می شوند که خود این عامل کاهش اثربخشی داروها را رقم می زند.
• نظریه شبکه عصبی (Neural network hypothesis): این نظریه عنوان می کند که تشنج در این دسته از بیماران باعث سرکوب شبکه طبیعی ضد تشنج بدن می شود و در نتیجه اجازه نمی دهد داروها به سلول های عصبی (نورون ها) هدف برسند.
• نظریه شدت درونی (Intrinsic severity hypothesis): براساس این نظریه، اشکال شدید صرع نسبت به دارو مقاوم تر هستند.
• نظریه واریانت (تنوع) ژنی (Gene variant hypothesis): این نظریه بر این باور است که ژن های مسئول حمل دارو در بدن سبب بروز مقاومت دارویی می شوند.
• نظریه هدف (Target hypothesis): داروهای ضد صرع با هدف قرار دادن مسیرها و گیرنده های خاصی در مغز کار می کنند. براساس این نظریه، تغییر این اهداف باعث کاهش اثرات داروها می گردد.
• نظریه ترابر (Transporter hypothesis): براساس این نظریه، انتقال دهنده های برون ریز در سد خونی-مغزی بیش از حد فعال هستند و همین سبب می گردد تا مقدار داروی ورودی به مغز کاهش پیدا کند.

گاهی اوقات به نظر می آید تشنج های فرد صعب العلاج هستند؛ در حالیکه شاید در واقعیت اینگونه نباشد. چنین شرایطی را مقاومت دارویی غیرواقعی می نامند.

در این حالت داروها به دلایل زیر نمی توانند تشنج فرد را کنترل کنند:

• استفاده نادرست
• مصرف مقدار اشتباه دارو
• تداخل دارویی با مصرف داروهای دیگر و در نتیجه کاهش اثربخشی داروها
• بروز تشنج در وضعیتی به غیر از صرع (بیمار اصلاً مبتلا به صرع نیست)
• تشخیص اشتباه نوع تشنج یا سندرم صرع
• سبک زندگی فرد، مثل مصرف مواد مخدر یا استرس بیش از حد

علائم صرع مقاوم به درمان

تشنج در بیماران مبتلا به صرع مقاوم به درمان، حتی با وجود مصرف داروهای ضد صرع، باز هم رخ می دهد. در حالت کلی علائم این تشنج ها همانند سایر تشنج ها هستند.

علائم احتمالی عبارتند از:

• تکانه های عصبی
• اسپاسم
• پرش عضله
• لرزش بدن
• از دست دادن هوشیاری یا آگاهی
• از دست دادن کنترل مثانه یا روده
• خیره شدن نگاه
• به زمین افتادن

صرع مقاوم به درمان چگونه تشخیص داده می شود؟

معمولاً پزشکان از روش های زیر برای تشخیص صرع مقاوم به درمان استفاده می کنند:

• سوابق پزشکی بیمار: از آنجایی که بیماران مبتلا به صرع مقاوم به درمان، تغییرات مکرر دارویی را تجربه می کنند؛ لذا پزشک روند تشخیص این بیماری را با پرسیدن سوالات درباره داروهایی که تاکنون مصرف کرده اند آغاز می نماید.
• الکتروانسفالوگرام (EEG): در این فرآیند، فعالیت الکتریکی مغز اندازه گیری می شود. در این صورت پزشک می تواند الگوهای الکتریکی غیرطبیعی مغز را شناسایی کند.
• تصویربرداری مغزی: اسکن های تصویربرداری مانند سی تی (CT) اسکن یا ام آر آی (MRI) می توانند محل بروز تشنج در مغز را معلوم کنند.

درمان صرع مقاوم به درمان (صرع مقاوم به دارو)

دلایل مختلفی وجود دارد که ممکن است داروهای ضد تشنج برای یک فرد مفید باشد و برای شخص دیگر مفید نباشد. به عنوان مثال ، عوارض جانبی داروها می تواند برای یک فرد بسیار ناخوشایند باشد و از مصرف دوز مناسب دارو جلوگیری کند، در حالی که ممکن است فرد دیگری به همین ترتیب تحت تأثیر قرار نگیرد. از نظر دیگران ، این دارو ممکن است برای نوع تشنج آن ها مناسب نباشد. به هر دلیلی ، اگر دارو برای کنترل حملات تشنجی شما تاثیری نداشت ، مهم است که بدانید گزینه های درمانی جایگزین زیادی وجود دارد که در صورت عدم موفقیت داروها به شما کمک می کنند.

در حالت کلی هدف از درمان صرع مقاوم به درمان مانند سایر انواع صرع، مدیریت تشنج است. روش هایی که برای درمان آن مورد استفاده قرار می گیرند، عبارتند از:

تغییر داروهای ضد صرع

در این حالت پزشک احتمالاً داروهای ضد صرع را به تنهایی یا در ترکیب با هم تجویز می کند. برخی از داروهای ضد صرع عبارتند از:

• گاباپنتین (Gabapentin)
• لاموتریژین (Lamotrigine)
• زونیساماید (Zonisamide)
• لوتیراستام (Levetiracetam)
• اکسکاربازپین (Oxcarbazepine)
• توپیرامات (Topiramate)
• لاکوزامید (Lacosamide)

اما اگر بیمار قبلاً دو نوع دارو مصرف کرده و نتایج مثبتی به همراه نداشته است، بعید است داروی دیگری برای او موثر واقع شود. این امر ممکن است به دلیل نحوه تعامل مغز یا بدن بیمار با داروهای ضد صرع باشد. در این حالت باید روش های درمانی دیگری بر روی بیمار امتحان گردد که در زیر، به برخی از این روش ها اشاره می شود.

جراحی مغز

در جراحی مغز برای درمان صرع، جراح بخشی از مغز که مسئول بروز تشنج است را برمی‌دارد.

این جراحی را می توان به دو دسته تقسیم کرد:

• درمانی: هدف این است که بیمار به صورت کلی از شر تشنج خلاص شود.
• تسکینی: در اینجا هدف کاهش تعداد دفعات و شدت بروز تشنج است.

برخی از روش‌های درمانی جراحی مورد استفاده برای درمان صرع عبارتند از:

• لوبکتومی تمپورال قدامی (Anterior temporal lobectomy)
• نیم کره برداری یا همیسفرکتومی (Hemispherectomy)
• ضایعه برداری (Lensionectomy) (این روش در درمان تومورها، ناهنجاری های قشری مغز و ناهنجاری های وریدی کاربرد دارد؛ در اینجا جراح ضایعه ای که تصور می شود باعث بروز تشنج شده را برمی‌دارد).
• آمیگدالو‌هیپوکامپکتومی (Amygdalohippocampectomy)

برخی از روش‌های تسکینی جراحی مورد استفاده برای درمان صرع عبارتند از:

• کورپوس کالوزوتومی (Corpus Callosotomy)
• برش چندگانه زیر نرم شامه ای (Multiple Subpial Transection)

تصمیم گیری در مورد اینکه آیا جراحی مغز برای شما مناسب است یا خیر، برعهده پزشک است. میزان موفقیت جراحی یا به عبارتی رفع کامل تشنج، به نوع جراحی بستگی دارد؛ اما براساس منابع  موجود، از 50% تا 90% متغیر است.

روش تحریک عصب واگ

در روش تحریک عصب واگ (VNS) با استفاده از یک دستگاه، رفتار عصب واگ شبیه سازی می شود که ممکن است باعث بهبود تشنج شود. این دستگاه به صورت زیر پوستی در قفسه سینه فرد کشت می گردد.

برخی از عوارض جانبی روش VNS عبارتند از:

• گرفتگی صدا
• سرفه کردن
• مشکل در تنفس

سایر دستگاه هایی که برای تحریک عصبی مورد استفاده قرار می گیرند، عبارتند از:

• تحریک عصبی پاسخگو (RNS): شامل یک ژنراتور الکتریکی کاشته شده در جمجمه فرد است.
• تحریک عمیق مغزی (DBS): در این روش یک الکترود در مغز و یک محرک زیر پوست قفسه سینه فرد کاشته می شود.

تغییرات در رژیم غذایی

ممکن است پزشک پیروی از یک رژیم غذایی مختص تشنج، مانند رژیم غذایی اتکینز (Atkins diet) اصلاح شده یا رژیم غذایی کتوژنیک (ketogenic diet) را پیشنهاد کند. رژیم کتوژنیک معمولاً برای کودکانی تجویز می شود که به داروها پاسخ نمی دهند.

معمولاً رعایت این رژیم ها دشوار است؛ زیرا اغلب باید چربی و کربوهیدرات مصرفی فرد به دقت اندازه گیری شوند. با این حال اگر می خواهید از یک رژیم غذایی کم کربوهیدرات برای درمان صرع استفاده کنید، حتماً باید زیر نظر یک متخصص تغذیه باشید. آنها می توانند به شما در دریافت مواد مغذی مورد نیاز کمک نمایند.

معمولاً عوارض جانبی یک رژیم غذایی ضد تشنج شامل ناراحتی های معده و دستگاه گوارش و یبوست است.

تغییر سبک زندگی

فرد در کنار درمان فوق باید سعی کند محرک های تشنج زا را به حداقل برساند. محرک های رایجی که باعث بروز تشنج می شوند، عبارتند از:

• کمبود خواب
• گرسنگی
• الکل
• کافئین
• نیکوتین
• مواد مخدر
• استرس روحی و روانی
• تحریک بیش از حد، مانند قرار گرفتن در معرض نور زیاد.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

اگر داروها به تشنج شما کمک نمی کنند، باید به پزشک مراجعه کنید. پزشک ممکن است دارو یا دوز آن را تغییر دهد.

در صورت داشتن علائم زیر، به کمک پزشکی نیاز دارید:

• تشدید تشنج
• بروز تشنج های مکرر
• بروز تشنج طولانی تر از حد معمول
• از دست دادن هوشیاری برای مدتی طولانی
• مشکل در برگشت هوشیاری پس از تشنج

پیش آگهی صرع مقاوم به درمان

شدت صرع مقاوم به درمان، از فردی به فردی دیگر متفاوت است. به طور کلی تشخیص زودهنگام آن باعث افزایش امید به درمان می شود. زیرا در صورت موثر نبودن داروها، یافتن درمان های جایگزین و موثر معمولاً زمانبر است.

برای بهبود دورنمای بلند مدت بیماری خود باید به صورت منظم به پزشک مراجعه کرده و دستورالعمل های او را رعایت کنید. به محرک هایی که باعث بروز تشنج در شما می شوند توجه نمایید و سعی کنید تا حد ممکن از بروز آنها جلوگیری کنید.

در این صورت می توانید عوارض بلند مدت این بیماری را به حداقل برسانید و یا به صورت کلی ریشه کن کنید. برخی از این عوارض عبارتند از:

• ناتوانی جسمی دائمی
• بروز مسائل شناختی
• وابسته شدن به خانواده و دوستان
• کاهش کیفیت زندگی

غالباً امتحان کردن روش های درمانی مختلف هزینه بر است؛ حتی اگر تحت پوشش بیمه باشند. اگر احساس می کنید به کمک نیاز دارید؛ بهتر است در وهله اول با پزشک خود صحبت کنید. احتمالاً آنها می توانند سازمان هایی را به شما معرفی کنند که در زمینه کمک مالی به بیماران مبتلا به صرع فعالیت می کنند.

صرع مقاوم به درمان می تواند بر سلامت جسمی، عاطفی و روانی شما تاثیر بگذارد. این اتفاق کاملاً طبیعی است. اگر نیاز به حمایت دارید، حتماً باید به یک مرکز درمان صرع مراجعه کنید. خدمات حمایتی اینگونه مراکز می توانند به بهبود پیش آگهی بیماری شما کمک کنند.

جمع بندی

اگر داروهای ضد صرع نتوانند تشنج تان را کنترل کنند؛ شما به صرع مقاوم به درمان مبتلا شده اید. این زمانی است که داروها دیگر موثر واقع نمی شوند، کار نمی کنند یا عوارض جانبی فراوان آنها، مصرف دارو را دشوار یا غیرممکن می کند. هر چند برخی از نظریه ها سعی در توضیح علت بروز این بیماری دارند اما در حالت کلی علت بروز آن ناشناخته است.

هدف از درمان این بیماری، یافتن درمان های جایگزین و موثر است. در این حالت ممکن است از روش هایی مانند تحریک عصبی، جراحی مغز یا تغییر سبک زندگی استفاده شود. در ضمن ممکن است پزشک شما داروهای اضافی با دوزهای مختلف را تجویز کند.

اگر داروها کمکی به بهبود صرع شما نمی کنند، به یک متخصص صرع یا یک مرکز جامع صرع مراجعه نمایید. متخصصان اینگونه مراکز در زمینه درمان و تشخیص صرع مقاوم به درمان، تحت آموزش های ویژه ای قرار گرفته اند. به یاد داشته باشید که هر چه صرع مقاوم به درمان زودتر تشخیص داده شود، دورنمای آن بهتر خواهد بود.