تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا (تشنج پسیکوژن)

تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا یا تشنج پسیکوژن (Psychogenic Non-epileptic Seizures) حملاتی هستند که در ظاهر شبیه یک تشنج صرعی بروز می کنند اما در حین آن، امواج  الکتریکی غیرطبیعی مرتبط با صرع در مغز ایجاد نمی شود. 

این حملات در دسته اختلالاتی قرار می گیرد که به عنوان اختلالات عصبی عملکردی (functional neurologic deficits) شناخته می شوند و در ذیل اختلالات تبدیلی (conversion disorders) تقسیم بندی می شوند. اصطلاح دیگر برای توصیف این رویدادها تشنج های غیرصرعی تجزیه ای (dissociative) است. این حملات معمولاً توسط یک تیم چند تخصصی و با محوریت یک روانپزشک درمان می شوند. عبارات تشنج کاذب، تشنج روانی، تشنج روحی و تشنج هیستریک عبارات قدیمی تری هستند که در گذشته برای تشنج‌های غیرصرعی روان ‌زا استفاده می شد و امروزه بهتر است به دلیل بار منفی آن ها به کار برده نشوند.

شیوع تشنج های پسیکوژن چقدر است؟

تعداد افراد مبتلا به تشنج‌های غیرصرعی روان ‌زا از 2 تا 33 در هر صد هزار نفر متغیر است. این حملات در بزرگسالان جوان و زنان شایع‌تر است. تخمین زده می شود که بین 5 تا 20 درصد از مراجعان به کلینیک های سرپایی صرع دچار تشنج پسیکوژن باشند. حدود 75 درصد از این افراد بیماران زن و بیش از 80 درصد آنها بین 15 تا 35 سال هستند.

تشنج پسیکوژن در کودکان معمولا بعد از هشت سالگی دیده می شود و در بین پسران و دختران قبل از بلوغ به میزان مساوی رخ می دهد. اصول تشخیصی و درمانی مشابه بزرگسالان است، با این تفاوت که در کودکان تشخیص افتراقی گسترده‌تری برای تشنج وجود دارد که باید پیش از گذاشتن این تشخیص در نظر گرفته شود.

علایم و نشانه های صرع پسیکوژن چیست؟

افراد مبتلا به تشنج‌های غیرصرعی روان ‌زا با حملاتی مشابه حملات صرعی مراجعه می کنند و اکثر آنها نیز با تشخیص صرع در حال درمان هستند. در واقع، ممکن است افتراق حملات تشنج روان زا از تشنج های صرعی به لحاظ تظاهرات بالینی دشوار باشد. البته نکاتی وجود دارد می تواند به تمایز این دو کمک کند. یک تفاوت مهم بین یک حمله تشنج پسیکوژن و یک تشنج صرعی، مدت زمان حملات است. تشنج‌های صرع معمولاً بین 30 تا 120 ثانیه بسته به نوع آنها طول می‌کشد، در حالی که حملات تشنج روان زا طولانی تر است و معمولا دو تا پنج دقیقه طول می‌کشد. ازسوی دیگر، علایم بیمار در تشنج های پسیکوژن نوساندار است بطوری که لرزش اندام های بیمار به طور نامنظمی قطع و وصل می شود و پس از متوقف شدن، دوباره به شدت ظاهر می شود. نکته دیگر اینکه در حملات پسیکوژن، بر خلاف تشنج های واقعی، افت هشیاری بیمار عمیق نیست بطوری که اغلب افراد حین حمله، صداها را می شنوند اما قادر به پاسخگویی نیستند.

تشنج های روان زا در اکثر اوقات در حضور دیگران و  پس از یک حمله عصبی و فشار روانی بروز می کنند اما تشنج های صرعی می تواند بی دلیل، در زمان خواب یا در تنهایی بروز کنند.

علی رغم این نکات افتراق دهنده، گاهی تمایز یک حمله پسیکوژن از صرع دشوار است و نیاز به انجام آزمون های تشخیصی دارد.

علت تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا یا پسیکوژن چیست؟

علت دقیق بروز تشنج پسیکوژن (PNES) هنوز مشخص نشده است. البته شواهدی که از بررسی های اخیر بدست آمده نشان می دهد که این اختلال، یک بیماری روانپزشکی صرف نیست و احتمالا منشا زیستی-عصبی دارد؛ یافته های نوار مغزی و تصویربرداری پیشرفته مغزی در این بیماران حکایت از آسیب و اختلال در شبکه های ارتباطی ساختاری و عملکردی مغز دارد. این اختلالات ارتباطی می تواند توجیه گر مکانیسم های تجزیه ای (dissociative) در این بیماران باشد که منجر به تاثیرگذاری عواطف بر عملکرد اجرایی این بیماران و ایجاد اختلال در کنترل حرکتی آنان می شود. نکته قابل ذکر این است که بروز علائم شبه تشنج در این بیماران تحت کنترل ارادی آنان نیست، به این معنی که فرد تمارض نمی‌کند.

عوامل خطر برای تشنج پسیکوژن شامل سابقه ضربه قبلی به سر و ابتلا به صرع است. تقریباً 10 تا 30 درصد از افراد دچار تشنج پسیکوژن، مبتلا به صرع نیز هستند. از سوی دیگر، افراد مبتلا به تشنج های روان زا معمولاً آسیب های جسمی، جنسی یا عاطفی را گزارش می کنند، اما بروز این آسیب ها ممکن است بین افراد مبتلا به تشنج پسیکوژن و تشنج صرعی متفاوت نباشد.

تشنج های غیرصرعی روان زا چگونه تشخیص داده می شوند؟

با توجه به آخرین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM5) معیارهای تشخیص تشنج غیرصرعی روان زا عبارتند از:

• وجود یک یا چند علامت از تغییر عملکردهای ارادی حرکتی یا حسی.
• وجود شواهدی مبنی بر ناسازگاری بین علایم بیمار با یک بیماری عصبی یا پزشکی شناخته شده 
• علایم بیمار با یک اختلال پزشکی یا روانپزشکی دیگر بهتر توضیح داده نشود.
• این اختلال موجب بروز ناراحتی یا اختلال بالینی قابل توجه در عملکردهای فردی، اجتماعی یا شغلی بیمار گردد یا نیاز به ارزیابی پزشکی داشته باشد.

برخی از افراد مبتلا به تشنج روان زا به اشتباه، صرع تشخیص داده می شوند. به طور متوسط، هفت سال طول می کشد تا تشخیص درست داده شود. تشخیص تشنج پسیکوژن ابتدا شامل رد کردن صرع به عنوان علت حملات تشنجی و نیز سایر علل ارگانیک از جمله سنکوپ، میگرن، سرگیجه، هیپوگلیسمی (افت قند) و سکته است. با این حال، تا 30 درصد از افراد مبتلا به تشنج روان زا صرع هم دارند. بویژه تشنج‌های لوب فرونتال را می‌توان با تشنج روان زا اشتباه گرفت، اگرچه این تشنج‌ها معمولاً مدت کوتاه‌تر و الگوهای کلیشه‌ای حرکات دارند و اغلب در هنگام خواب رخ می دهند. در مرحله بعد لازم است برخی دیگر از اختلالات روانپزشکی مانند اختلالات ساختگی (factitious) (یک اختلال علائم سوماتیک ناخودآگاه که در آن تشنج به دلایل روانی ایجاد می شود) و تمارض (malingering) (تقلید آگاهانه و عمدی تشنج برای منافع شخصی مانند غرامت پولی یا اجتناب از مجازات کیفری) نیز رد شوند. در نهایت سایر اختلالات روانپزشکی که گاهی تظاهرات شبه تشنج دارند از جمله اختلال هراس یا اختلال مسخ شخصیت را باید در نظر داشت.

قابل اعتمادترین ابزار تشخیصی در تشنج های روانزا توجه به نوع و سیر علایم بالینی در حین حمله است. برخی از ویژگی‌ها کم و بیش احتمال تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا را مطرح می سازد اما قطعی نیستند و باید در کنار سایر علایم بیمار تفسیر شوند. ویژگی هایی که در تشنج روان زا شایع هستند اما در صرع نادرترند، عبارتند از: گاز گرفتن نوک زبان (در تشنج صرعی بیشتر گوشه های زبان زخم می شود)، تشنج بیش از دو دقیقه، تشنج با شروع تدریجی (در صرع شروع حملات ناگهانی است)، نوسان در شدت علایم و بسته بودن چشم ها در طول تشنج (در صرع چشم باز باز و به یک طرف خیره می شود). ویژگی هایی که در تشنج های پسیکوژن غیر معمول هستند، عبارتند از: اتوماتیسم (حرکات پیچیده غیرارادی در طول تشنج)، گاز گرفتن شدید زبان، گاز گرفتن داخل دهان و بی اختیاری ادرار.

اگر فردی مشکوک به تشنج روان زا در طی معاینه دچار حمله شود، در نظر گرفتن برخی علائم می تواند به تایید یا رد تشخیص کمک کند. در مقایسه با افراد مبتلا به صرع، افراد مبتلا به تشنج روان زا در برابر باز کردن اجباری چشم‌ ها مقاومت می‌کنند (اگر در طول تشنج بسته باشد). اگر دست بیمار را بالا برده و روی صورت رها کنید، از برخورد دست‌ها به صورت خود جلوگیری می‌کند.

علی رغم همه این نکات، گاهی تشخیص تشنج روان زا برای پزشکان با تجربه نیز ممکن دشوار باشد و نیاز به پیگیری، معاینات بیشتر و تست های تکمیلی داشته باشد. ذکر این نکته نیز الزامی است که بدلیل احتمال همبودی تشنج های روان زا و صرعی در یک بیمار، گذاشتن تشخیص بر اساس مشاهده یک حمله ممکن است گمراه کننده باشد و باید حملات بیشتری از بیمار را در طول زمان ثبت و بررسی کرد.

قطعی ‌ترین آزمایش برای تشخیص صرع از تشنج غیرصرعی روان ‌زا یا پسیکوژن، مانیتورینگ طولانی‌مدت نوار مغزی (LTM) است. در این روش بیمار در بخش پایش صرع بستری می شود، امواج مغزی به طور دایم پایش می شود و حرکات بیمار نیز ضبط می گردد و به این ترتیب، حملات بیمار آنالیز شده و ماهیت صرعی یا غیرصرعی آن مشخص می شود. گاهی اوقات، اندازه گیری سطح پرولاکتین در خون بیمار بلافاصله پس از یک حمله تشنج می تواند به افتراق تشنج روان زا از تشنج صرعی کمک کند (در تشنج روان زا میزان پرولاکتین افزایش نمی یابد). با این حال، به دلیل مثبت کاذب و تنوع در نتایج، این تست کمتر مورد اعتماد قرار می گیرد.

درمان تشنج های غیرصرعی روان زا

درمان تشنج تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا عمدتا بر برطرف ساختن مشکلات روانشناختی یا اختلال روانپزشکی بیمار متمرکز است. فرد مبتلا به تشنج روان زا به درمان با داروهای ضد تشنج پاسخ نمی دهد. حتی داروهای ضد تشنجی که  عوارض روانپزشکی دارند، ممکن است تشنج پسیکوژن را بدتر کنند. هیچ دارویی برای درمان این نوع تشنج تایید نشده است. برای برخی از افراد که علاوه بر تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا مبتلا به سایر اختلالات روانپزشکی هستند، ممکن است دارو (از جمله ضد افسردگی ها) تجویز شود.

پس از تشخیص، درمان معمولا توسط یک تیم چند رشته‌ای شامل متخصص نورولوژیست، روانپزشک، روانشناس، مددکار اجتماعی و مشاوران سلامت روان هدایت می شود.

بیمار باید درک درستی از تشخیص خود داشته باشد زیرا درمان نیازمند مشارکت فعال بیمار است. از سوی متخصصان، مراحلی برای فرایند توضیح دادن تشخیص به بیمار به روشی حساس و باز اریه شده است زیرا یک تجربه منفی از ارایه تشخیص ممکن است باعث ناامیدی بیمار شود و ممکن است باعث شود فرد هر گونه اقدام بعدی برای درمان را رد کند. نکات ذیل را در هنگام توضیح تشخیص به بیمار و مراقبان باید مدنظر داشت:

• به دلایلی که تشخیص تشنج صرعی را در بیمار رد می کند، اشاره کنید.
• آنچه بیمار بدان مبتلا است را به زبان ساده شرح دهید (ویژگی های علایم عصبی عملکردی را توصیف کنید).
• تاکید کنید که آنها مشکوک به “تمارض” نیست و البته همه علائم “از سر آنها” منشا نمی گیرد.
• اشاره کنید که حملات ممکن است در غیاب هرگونه “استرس” واضح رخ دهد. 
• عواملی را که باعث تداوم حملات می شود، شرح دهید. 
• به بیمار بگویید پس از تشخیص، با درمان صحیح بهبود می یابد.
• به بیمار بگویید که به داروهای ضد تشنج نیازی نیست و باید با مشورت پزشک قطع شود.
• طرح درمان را برای کمک به پذیرش و همراهی بیمار شرح دهید.

روان درمانی رایج ترین روش درمانی ارایه شده به بیماران مبتلا به تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا است که ممکن است شامل درمان شناختی رفتاری (CBT) یا درمانی برای بازآموزی علایم جسمی باشد که به فرد اجازه دهد کنترل خود را بر حملات به دست آورد (ReACT). همچنین شواهدی به نفع مصرف داروهای ضد افسردگی بازدارنده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) وجود دارد.

درمان شناختی رفتاری

درمان‌های رفتاری شناختی (CBT) برای تشنج روان زا معمولاً اجتناب ناشی از ترس را هدف قرار می‌دهند و بر روی باز نسبت دادن علائم بیماران به مسائل روانی اجتماعی کار می‌کنند.

روان درمانی با مواجهه طولانی مدت

روان درمانی با مواجهه طولانی مدت (Prolonged exposure psychotherapy) یکی از انواع درمان‌های رفتاری شناختی است که می تواند برای درمان افرادی که هم تشنج پسیکوژن و هم اختلال استرس پس از سانحه دارند کاربرد دارد. این تکنیک برای کمک به افراد برای غلبه بر ترس استفاده می شود. این نوع درمان به افراد کمک می کند تا با تجربیات آسیب زای گذشته کنار بیایند. در واقع، هدف کمک به فرد برای مقابله با خاطرات سخت یا موقعیت های دردناک گذشته در یک فضای امن با کمک یک درمانگر است.

روان درمانی بین فردی و روان پویشی

روان درمانی بین فردی و روان پویشی (Interpersonal and Psychodynamic Psychotherapy) شامل کار با یک درمانگر برای صحبت پیرامون مشغولیت های عاطفی یا درگیری هایی است که می تواند منجر به تشنج پسیکوژن یا تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا شود.

با استفاده از این روش درمانی برای صحبت در مورد مسائل عاطفی، فرد می تواند روابط خانوادگی و عملکرد اجتماعی خود را بهبود بخشد و استرس های عاطفی روزانه خود را کاهش دهد. با کاهش پریشانی، فرد ممکن است کمتر به حملات پسیکوژن مبتلا شود.

این درمان بر فرآیندهای ناخودآگاه (چیزهایی که ممکن است فرد از آنها آگاه نباشد) تاکید می کند که می تواند بر رفتار تأثیر بگذارد و به بروز تشنج های پسیکوژن منجر شود. این درمان را می توان به صورت فردی یا گروهی انجام داد.

روان درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی

روان درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی (Mindfulness) عموماً شامل جلسات گروهی است که در آن فرد تکنیک های مدیتیشن و اصول اساسی شناخت (تفکر و ادراک) را می آموزد. این درمان به رابطه بین طرز فکر یک فرد و احساس او می پردازد. ذهن آگاهی به افراد کمک می کند تا از رفتارها و افکار منفی، از جمله مواردی که ممکن است منجر به تشنج روان زا می شود، فاصله بگیرند.

خانواده درمانی

خانواده درمانی (Family therapy) به عنوان یک درمان تکمیلی برای خانواده های کودکان یا نوجوانان مبتلا به تشنج روان زا استفاده شود. خانواده درمانی می تواند به خانواده برای عبور از یک دوره دشوار یا گذر از مشکلات سلامت روانی یا رفتاری کمک کند. این روش درمانی در تشنج روان زا شامل مشاوره جداگانه با والدین است تا آنها بتوانند محرک های تشنج پسیکوژن، استراتژی های مقابله و راهکارهایی برای کمک به فرزندشان در بهبود و مدیریت علائم در خانه، مدرسه و محیط های اجتماعی را بیاموزند.

بازآموزی و کنترل درمانی

بازآموزی و کنترل درمانی (ReACT) اگرچه تکنیک درمانی جدید است و کمتر مورد مطالعه قرار گرفته اما نتایج امیدوار کننده ای در بویژه بیماران کودک مبتلا به تشنج روان زا نشان داده است. اساس این درمان بر این ایده قرار دارد که تشنج پسیکوژن بدلیل یک واکنش یا عادت جسمی است که بدن ایجاد می کند و سازوکاری مشابه یک رفلکس دارد. در این تکنیک، واکنش آموخته شده (در اینجا حمله تشنج) را با تاکید بر علایم ناخوشایند بیمار بازبینی و بازآموزی می کنند و سپس به فرد کمک می کنند تا بر این واکنش های جسمی کنترل خود را بدست آورد.

پیش آگهی تشنج های روان زا چگونه است؟

اگرچه داده های موجود اندک هستند اما شواهد نشان می دهد که پیش آگهی این بیماران چندان مطلوب نیست به طوریکه تا دو سوم این بیماران پس از سه سال پیگیری کماکان حملاتی تجربه می کنند. پیش آگهی در افراد با بهره هوشی بالاتر، وضعیت اجتماعی بهتر، تحصیلات بیشتر، سن پایین تر در زمان شروع علایم، علایم خفیف تر و شکایات جسمی کمتر بهتر است.

تشنج روحی یا تشنج مغزی؟

برای تشنج‌ غیرصرعی روان ‌زا در طول زمان واژگان متعددی به کار گرفته شده است. واژه تشنج های هیستریک (hystero-epilepsy) توسط دکتر شارکو برای اطلاق به این حملات در قرن نوزدهم به کار برده شد. گاهی از واژه تشنج کاذب (pseudoseizure) هم استفاده می شود. برخی افراد به تشنج های روان زا، تشنج روحی و به حملات صرع، واژه تشنج مغزی اطلاق می کنند. اما همه این واژگان مناسب نیستند و بهتر است از عبارت “تشنج غیرصرعی روان زا” استفاده شود.