تشنج ناشی از تب که “تب و تشنج” و “تشنج تب دار” نیز نامیده می شود، تشنجی است که به دنبال بالا رفتن درجه حرارت بدن اتفاق می افتد بدون آن که بیماری زمینه ای عمده ای وجود داشته باشد. این بیماری معمولاً در کودکان بین سنین 6 ماه تا 5 سال بروز می کند. مدت زمان این تشنج ها اغلب کمتر از پنج دقیقه است و کودک در عرض یک ساعت پس از وقوع حمله کاملاً به حالت طبیعی خود باز می گردد. تشنج ناشی از تب دو نوع دارد: تب و تشنج ساده و تب و تشنج پیچیده. تشنج تب دار ساده زمانی است که کودکی سالم دچار حداکثر یک تشنج تونیک-کلونیک در مدت زمان 24 ساعت می شود که کمتر از 15 دقیقه طول می کشد. تشنج های تب دار پیچیده دارای علائم کانونی (فوکال) هستند، بیش از 15 دقیقه طول می کشند یا بیش از یک بار در 24 ساعت تکرار می شوند. حدود 80٪ تشنج های ناشی از تب، تشنج های ساده هستند.
محرک تشنج ناشی از تب بالا رفتن دمای بدن، اغلب به دنبال یک عفونت ویروسی است. این تشنج ها ممکن است در برخی خانواده ها بیشتر بروز کنند. مکانیسم اساسی ایجاد تب و تشنج به طور کامل شناخته نشده است اما تصور می شود که ژنتیک، عوامل محیطی، عدم تکامل مغز و آزاد شدن واسطه های التهابی دخیل باشند. پیش نیاز تشخیص تشنج تب دار رد کردن بیماری های زمینه ای مهم به ویژه عفونت مغزی، اختلالات و بیماری های متابولیک و البته صرع (سابقه قبلی از تشنج های بدون تب) می باشد. آزمایش خون، تصویربرداری از مغز یا الکتروانسفالوگرام (نوار مغزی) معمولاً لازم نیست اما معاینه دقیق برای تعیین منبع تب توصیه می شود. در كودكانی كه از نظر ظاهری سالم هستند، نیازی به بررسی مایع مغزی نخاعی (سوراخ كردن كمر) نیست.
داروی ضد تشنج یا داروی ضد تب برای جلوگیری از بروز مجدد تشنج های تب دار ساده توصیه نمی شود. در موارد معدودی که تشنج بیش از 5 دقیقه طول بکشد ممکن است از یک داروی ضد تشنج بنزودیازپینی مانند لورازپام یا میدازولام استفاده شود. تلاش برای خنک سازی سریع بدن نیز در هنگام تشنج توصیه نمی شود.
تشنج ناشی از تب 2-10 درصد کودکان را تحت تأثیر قرار می دهد. در پسران بیشتر از دختران بروز می کند. پس از یک حمله تشنج و تب تقریباً 35٪ احتمال تکرار آن در دوران کودکی وجود دارد. پیش آگهی تشنج های ناشی از تب در کل بسیار مطلوب است؛ به طور کلی، کودکان مبتلا پیشرفت های تحصیلی مشابه سایر کودکان دارند و خطر مرگ برای کسانی که تشنج ساده دارند بدون تغییر خواهد بود. شواهدی غیر قطعی وجود دارد که نشان می دهد در کودکان مبتلا در مقایسه با جمعیت عمومی، خطر صرع کمی افزایش می یابد.
اپیدمیولوژی تشنج ناشی از تب
حملات تشنج تب دار بین سنین 6 ماهگی تا 5 سالگی اتفاق می افتد. بیشترین شیوع در 18 ماهگی است و کودکان در دامنه سنی 12 تا 30 ماهگی در معرض بیشترین خطر قرار دارند. این تشنج بین 10-2٪ کودکان را درگیر می کند و در پسران بیش از دختران است. تشنج ناشی از تب ممکن است در هر گروه قومی رخ دهد، اگرچه در نژاد هایی مانند گوامانی ها (14٪) و ژاپنی ها (6-9٪) شیوع بالاتری دارد.
علائم تشنج ناشی از تب
علائم و نشانه ها در تشنج تب دار ساده ممکن است از نوع پیچیده متفاوت باشد. به طور کلی، دمای بدن کودک بیشتر از 38 درجه سانتیگراد (100.4 درجه فارنهایت) است اگرچه بیشتر آنها تب 39 درجه سانتیگراد یا بالاتر دارند. بیشتر تشنج های تب دار در 24 ساعت اول ایجاد تب رخ می دهند. علائم حمله تشنج معمولا شامل از دست دادن هوشیاری، چشمان باز که به یک سمت منحرف شده اند، تنفس نامنظم، افزایش ترشحات یا کف کردن دهان و انقباضات شدید عضلات دست و پا است؛ ممکن است کودک رنگ پریده یا آبی (سیانوتیک) به نظر برسد. گاهی پس از اتمام تشنج، بی اختیاری ادرار یا مدفوع رخ می دهد و ممکن است کودک استفراغ کند.
انواع تشنج ناشی از تب
حملات تشنج تب دار دو نوع است: ساده و پیچیده. تشنج تب دار استاتوس یک نوع فرعی از تشنج تب دار است که بیش از 30 دقیقه طول می کشد وممکن است در 5٪ موارد تشنج ناشی از تب رخ دهد.
| تشنج تب دار پیچیده | تشنج تب دار ساده | |
| کانونی (قسمتی از بدن دچار تشنج می شود) | ژنرالیزه (کل بدن دچار انقباضات تشنجی می شود) | نوع تشنج |
| بیشتر از 15 دقیقه | کمتر از 15 دقیقه | مدت تشنج |
| گیجی طولانی مدت یا فلج گذرای نیمه بدن | بدون گیجی یا گیجی کوتاه مدت | فاز پس از تشنج |
| ممکن است در 24 ساعت آینده تکرار شود | در 24 ساعت تکرار نمی شود | تکرار پذیری |
علت تشنج ناشی از تب
تشنج ناشی از تب به دلیل تب، معمولاً بیشتر از 38 درجه سانتیگراد رخ می دهد. علت تب ها اغلب یک بیماری ویروسی است. ممکن است تشنج ناشی از تب با سرعت بالا رفتن دمای بدن مرتبط باشد. البته برخی معتقدند که سرعت بروز تب مهم نیست.
در کودکان، بیماری هایی که اغلب باعث تب می شوند شامل عفونت گوش میانی و عفونت های ویروسی تنفسی فوقانی است. از دیگر عفونت های مرتبط با تشنج تب دار می توان به شیگلوز، سالمونلوز و رزولا (Roseola) اشاره کرد. اگرچه سازوکار دقیق آن ناشناخته است اما حدس می زنند که این عفونت ها ممکن است مستقیماً یا از طریق یک سم نوروتوکسین بر روی مغز تأثیر گذارده و منجر به تشنج شوند.
بعد از تزریق برخی واکسن ها احتمال کمی برای بروز تشنج وجود دارد. این احتمال در طول چند روز پس از دریافت واکسن در زمانی که کودک به عنوان یک واکنش ایمنی طبیعی دچار تب می شود، کمی افزایش می یابد. واکسن های مظنون عبارتند از:
- سرخك و سرخجه و اوريون
- سه گانه
- برخی فرم های واکسن پنوموکوک
- برخی فرم های واکسن انفلونزای غیرفعال شده
به طور کلی، بروز تشنج ناشی از تب به دنبال تزریق واکسن غیر معمول است. کودکانی که استعداد ژنتیکی برای تشنج تب دار دارند، احتمال بیشتری دارد که پس از واکسیناسیون دچار تشنج شوند.
تب و تشنج در کودکانی که سابقه خانوادگی از تشنج های تب دار دارند، بیشتر بروز می کند و برخی از ژن های درگیر نیز شناسایی شده اند از جمله در بیماری هایی مانند GEFS+ (سندرم صرع ژنرالیزه با تشنج های تبدار) و سندرم Dravet که با اختلال در ژن های مرتبط با کانال های سدیمی مانند SCN1A در ارتباطند.
اخیرا نیز ارتباطی بین تشنج ناشی از تب با کمبود آهن به ویژه در کشورهای در حال توسعه گزارش شده است.
پاتوفیزیولوژی
مکانیسم اساسی تشنج تب دار هنوز ناشناخته است اما تصور می شود که چندین فاکتور شامل عوامل ژنتیکی و محیطی در ایجاد آن دخیل باشد. یکی از احتمالات مهم عدم بلوغ سیستم عصبی مرکزی در سنین پایین است که باعث می شود مغز در برابر اثرات تب آسیب پذیرتر شود. افزایش فعالیت سلولهای عصبی در طی رشد سریع مغز ممکن است توجیه کند که چرا کودکان، به ویژه در سنین کمتر از 3 سال، مستعد ابتلا به تب و تشنج هستند و پس از 5 سالگی این خطر کاهش می یابد. سایر مکانیسم های پیشنهادی شامل فعل و انفعالات واسطه های التهابی، به ویژه سیتوکین ها است که در هنگام تب آزاد می شوند و باعث افزایش درجه حرارت در مغز می شوند که ممکن است به نوعی منجر به تشنج شود. سیتوکین های خاص درگیر شامل افزایش IL-1βدر مایع مغزی نخاعی و IL-6 در سرم است.
تشخیص تشنج ناشی از تب
تشخیص با رد علل جدی تر تشنج و تب تایید می شود، به ویژه مننژیت و انسفالیت. با این حال، در کودکانی که در برابر پنوموکوک و هموفیلوس آنفولانزا واکسینه شده اند خطر مننژیت باکتریایی کم است. اگر کودکی پس از خاتمه تشنج، بهبودی کامل یافته و به طور طبیعی عمل می کند، ابتلای او به مننژیت باکتریایی بسیار بعید است و انجام اقدامات بعدی مانند آنالیز مایع مغزی نخاعی (سوراخ کمر) را غیرضروری می کند.
برای تشخیص، اخذ یک شرح حال دقیق شامل مقدار بالاترین درجه حرارت ثبت شده، مدت زمان تشنج و تب، ویژگی های بالینی تشنج، مدت زمان بازگشت به حالت اولیه، سابقه واکسیناسیون، مواجهه اخیر با بیماری ها، سابقه خانوادگی و غیره الزامی است. انجام معاینه فیزیکی جهت بررسی علائم عفونت از جمله مننژیت و وضعیت عصبی نیز لازم است. آزمایش خون، تصویربرداری از مغز و ثبت نوار مغزی به طور کلی لازم نیست. با این حال، برای تشنج ناشی از تب پیچیده، نوار مغزی و تصویربرداری با MRI مغز ممکن است مفید باشد.
اگر علائم و نشانه های واضح مننژیت وجود داشته باشد یا شک بالینی به آن زیاد باشد، کشیدن مایع مغزی نخاعی از کمر (LP) توصیه می شود. به علاوه، در کودکان زیر 12 ماه که علائم و نشانه های مننژیت ممکن است غیرتیپیک باشد، اگر کودک پس از خاتمه حرکات تشنجی به حالت اولیه برنگردد، یا کودک فاقد واکسیناسیون در برابر هموفیلوس آنفلوانزا و پنوموکوک بوده یا وضعیت واکسیناسیون او نامعلوم باشد، انجام LP باید مدنظر قرار گیرد.
تشخیص افتراقی شامل سایر علل تشنج مانند عفونت های مغز (به عنوان مثال مننژیت یا انسفالیت)، اختلالات متابولیکی (به عنوان مثال عدم تعادل الکترولیت ها)، ضربه های مغز ، مصرف دارو و یا ترک آن، اختلالات ژنتیکی (به عنوان مثال GEFS+) ،تب و لرز، هذیان تب دار، میوکلونوس تب دار، حملات ریسه و سنکوپ تشنجی است. با این حال، تشنج تب دار هنوز هم محتمل ترین علت تشنج در کودکان زیر 5 سال است.
پیشگیری تشنج ناشی از تب
استفاده از داروهایی مانند فنی توئین، والپروات، پیریدوکسین، ایبوپروفن، سولفات روی، دیکلوفناک یا استامینوفن در تب و تشنج بی فایده ای بوده است. هیچ شواهدی به نفع مصرف داروهای کاهش دهنده تب مانند استامینوفن در زمان بیماری های تبدار برای جلوگیری از تکرار تشنج وجود ندارد اگرچه در هنگام بروز تب و تشنج، تجویز استامینوفن از بیقراری کودک می کاهد و خطر بروز تشنج مجدد را در همان دوره تب کمتر می کند. در هنگام تشنج، باید از روش های سریع خنک سازی مانند حمام یخ یا حمام سرد خودداری شود.
کاهش عود تشنج های ناشی از تب با مصرف دیازپام و فنوباربیتال متناوب (در دوره بیماری های تبدار) گزارش شده است اما میزان عوارض جانبی بالا است. بنابراین، استفاده از آنها برای جلوگیری از تکرار تب و تشنج توصیه نمی شوند.
درمان تشنج ناشی از تب
اگر کودکی به تشنج تب دار دچار می شود، به مراقبان توصیه می شود:
- به زمان شروع تشنج توجه داشته باشید. اگر تشنج بیش از 5 دقیقه طول کشید، با اورژانس تماس بگیرید. از داروهایی مانند دیازپام رکتال طبق توصیه پزشک برای خاتمه تشنج می توان استفاده کرد. کودک باید بلافاصله برای تشخیص و درمان بهتر به نزدیکترین مرکز پزشکی منتقل شود.
- کودک را به تدریج روی یک سطح محافظت شده مانند کف زمین قرار دهید تا از آسیب دیدن اعضای بدن در حین تشنج جلوگیری شود. کودک را هنگام تشنج مهار نکنید یا نگه ندارید.
- کودک را به پهلو یا روی شکم قرار دهید تا از خفگی جلوگیری کند. پس از پایان تشنج در صورت امکان، ترشحات را به آرامی از دهان کودک خارج کنید. در هنگام تشنج هرگز نباید چیزی در دهان کودک قرار داد؛ این اشیا می توانند راه هوایی کودک را مسدود کرده و تنفس را دشوار کنند.
- اگر این اولین تشنج ناشی از تب کودک است، فوراً به دنبال مراقبت پزشکی باشید و پس از پایان تشنج، کودک را برای بررسی علت تب نزد پزشک ببرید. این امر به ویژه در مواردی که کودک علائم سفتی گردن، بی حالی شدید یا استفراغ فراوان دارد، که ممکن است نشانه هایی از مننژیت (عفونت در سطح مغز) باشد، اهمیت فوری دارد.
در کودکانی که تشنج بیش از 5 دقیقه طول بکشد یا دو حمله تشنجی پی در پی داشته اند و کودک بین دو حمله هشیار نشده است، به عنوان صرع استاتوس، لورازپام داخل وریدی، دیازپام رکتال یا میدازولام داخل بینی توصیه می شود تا از بروز عوارض و آسیب های طولانی مدت و برگشت ناپذیر مغزی جلوگیری شود.
در بخش اورژانس علائم حیاتی باید به مدت 6 ساعت کنترل و مانیتور شود. ارزیابی علت تب شامل علائم عفونت مانند برآمدگی غشای تمپان (اوتیت میانی)، قرمزی حلق، بزرگ شدن لوزه ها، بزرگ شدن غدد لنفاوی گردن (التهاب حلق استرپتوکوکی یا مونونوکلئوز عفونی) و بثورات پوستی باید مدنظر باشد. عفونت های مغزی مانند مننژیت، انسفالیت و آبسه های مغزی و اختلالات الکترولیتی باید رد شوند.
پیش آگهی
پیش آگهی طولانی مدت به طور کلی مطلوب است و خطر بروز مشکلات عصبی یا صرع بسیار اندک است. کسانی که یک بار دچار تشنج تب دار شده اند تقریباً 30-40٪ احتمال دارد که در دو سال آینده دچار عود این تشنج شوند؛ این خطر در کودکان کم سن تر بیشتر است.
تشنج ناشی از تب اغلب تکرار نمی شود و احتمال صرع در بزرگسالی را چندان افزایش نمی دهد. در کودکان دچار تشنج ناشی از تب در صورت سن کمتر از 18 ماه، سابقه خانوادگی تشنج تب دار در بستگان درجه یک (پدر و مادر یا خواهر و برادر)، مدت زمان کوتاه بین شروع تب و بروز تشنج، بروز تشنج در حضور تب کم یا سابقه علائم نورولوژیک غیرطبیعی یا تاخیر رشد، ریسک تکرار تشنج تب دار بالا است. به همین ترتیب، پیش آگهی پس از یک حمله تشنج پیچیده نیز مطلوب است، اگرچه افزایش خطر مرگ برای تشنج های تب دار پیچیده نشان داده شده که تا حدی مربوط به عوامل زمینه ای است.
