تشنج های ناشی از تومور مغزی

تومورهای مغزی از علل شایع بروز تشنج و صرع در بزرگسالان هستند. بیش از یک سوم از بیمارانی که با تومورهای مغزی تشخیص داده می شوند، دچار تشنج و صرع می شوند. اگر تومور نیمکره های مغزی را درگیر کند، تشنج در حداقل 50 درصد از بیماران رخ می دهد.

برخی از عواملی که پیش بینی کننده وقوع تشنج در این بیماران است، عبارتند از:

• محل تومور در نواحی فرونتال (فرونتال) یا پریتال (آهیانه ای)
• شواهد بالینی از اختلال عملکرد نیمکره های مغزی
• جراحی ناقص تومور

هر تومور مغزی، خوش خیم یا بدخیم، شایع یا نادر، می تواند باعث تشنج شود. تومورهایی که بیشتر با ایجاد صرع مرتبط هستند، عبارتند از: 

• ملانوما
• تومورهای هموراژیک (دچار خونریزی)
• متاستازهای متعدد
• تومورهای اولیه با رشد آهسته
• تومورهای نزدیک به ناحیه رولاندیک

بیماران مبتلا به تومورهای گرید پایین تر (low grade) ممکن است بیشتر دچار صرع شوند، احتمالاً به این دلیل که بقای طولانی تر آنها زمان بیشتری را برای بروز تشنج می دهد.

یک مطالعه گذشته نگر نشان داد که فاصله زمانی متوسط ​​8 هفته بین تشخیص تومور مغزی و اولین تشنج وجود دارد.

تومورهایی که اغلب با تشنج در بزرگسالان تظاهر می کنند، عبارتند از:

• تومورهای نورواپیتلیال دیس امبریوپلاستیک (DNETs)
• گانگلیوگلیوم
• گلیوبلاستوم مولتی فرم
• آستروسیتوم گرید پایین
• مننژیوم
• اولیگودندروگلیوم
• تومورهای متاستاتیک

احتمال اینکه صرع در کودکان ناشی از تومور مغری باشد، کمتر از بزرگسالان است. با این وجود، حتی اگر کودک نقص عصبی نداشته باشد، باز هم باید تومورها را در نظر داشت. اگر علت تشنج تومور باشد، تا 46 درصد از این بیماران ممکن است تشنج های غیرقابل درمان داشته باشند. در کودکان، بیشتر تومورها در لوب های تمپورال (گیجگاهی) یا فرونتال (پیشانی) رخ می دهند. تومورهای مغزی ایجاد کننده صرع در کودکان ممکن است خوش خیم یا بدخیم باشند. شایع ترین تومورهای مرتبط با صرع در کودکان عبارتند از:

• گانگلیوگلیوم
• آستروسیتوم گرید پایین
• تومورهای نورواپیتلیال دیس امبریوپلاستیک (DNETs)
• اولیگودندروگلیوم

علت شناسی بروز صرع در تومورهای مغزی

مکانیسم های بروز تشنج و صرع مرتبط با تومور مغزی هنوز به خوبی شناخته نشده است. در صرع مرتبط با تومور، بافت غیر تومورال اطراف تومور ممکن است منشا تشنج باشد. رشد غیرطبیعی تومورها می‌تواند از نظر مورفولوژیک و بیوشیمیایی بر نورون‌های اطراف تأثیر بگذارد، ساختار عصبی آنها را تغییر داده و بر آزادسازی انتقال ‌دهنده‌ها و تعدیل ‌کننده‌های عصبی مانند اسید گاما آمینوبوتیریک (GABA) و سوماتواستاتین تأثیر بگذارد. این تغییرات ممکن است از طریق تشدید فرایندهای تحریکی یا کاهش فرایندهای مهاری باعث تشنج شوند.

هیپوکامپ که یکی از حساس ترین ساختارهای مغزی به تشنج است، ممکن است بدنبال بروز تومور در مغز درگیر شود- به طور مستقیم از طریق گسترش تومور، یا غیر مستقیم از طریق افزایش تحریک پذیری مغزی ناشی از یک تومور. این امر ممکن است سازوکار دیگری برای تشنج های ناشی از تومور باشد. 

تومورها همچنین می توانند الگوهای عملکرد الکتریکی طبیعی را در قشر مغز مختل کنند و موجب تشدید ارتباط الکتریکی (coherence) یا تشابه فعالیت الکتریکی در نواحی مختلف قشر مغز شوند و در نهایت، یک کانون تشنجی ایجاد کنند. این ارتباطات قشر مغز به ایجاد و تداوم صرع کمک می کند. از سوی دیگر، نئوپلاسم های مهاجم در ماده سفید کمتر باعث تشنج می شوند زیرا مستقیماً قشر مغز را تحریک نمی کنند و رشد تومور نیز خود، ممکن است انتشار فعالیت صرعی را مختل کند.

ارتباط محل تومور با نوع و علایم تشنج

تشنج هایی که در زمینه تومور مغزی رخ می دهد، تشنج کانونی و اغلب با اختلال در آگاهی است و ممکن است اولین علامت تومور مغزی باشد. اگرچه نوع تشنج ناشی از تومور، آن را به طور قابل اعتمادی از تشنج های با علل دیگر متمایز نمی کند اما برخی ویژگی های بالینی در حین تشنج، مانند پرش های کلونیک کانونی، ممکن است بیانگر شروع تشنج از یک ناحیه مشخص از مغز باشد و در این این موارد، احتمال تومور مغزی باید در نظر گرفته شود. 

علامت شناسی تشنج می تواند سرنخ هایی را در مورد ناحیه شروع تشنج در مغز و ضایعه کانونی بالقوه مرتبط با آن ارائه می دهد. اتحادیه بین المللی مبارزه با صرع (ILAE)، سندرم های تشنجی را بر اساس مکان آناتومیک توصیف کرده است:

تشنج های لوب فرونتال (پیشانی)

معمولاً چندین بار در روز، کوتاه مدت و اغلب در هنگام خواب رخ می دهند. اتوماتیسم های حرکتی های پیچیده در شروع حمله دیده می شود و تظاهرات تونیک  نیز بارز است. 

تشنج های لوب اکسی پیتال (پس سری)

معمولاً به فرم تشنج های کانونی با حفظ آگاهی با ژنرالیزه شدن ثانویه تظاهر می کنند. علائم اولیه می تواند شامل انحراف تونیک یا کلونیک چشم، سر یا هر دو باشد. پرش های مکرر یا بسته شدن شدید پلک ها از علایم دیگر است. اغلب، اما نه همیشه، بیمار علائم بینایی هم دارد که می تواند شامل تظاهرات بینایی مثبت مانند جرقه یا برق زدن یا تظاهرات بینایی منفی شامل کوری یا نقص در میدان بینایی باشد.

تشنج های لوب پریتال (آهیانه ای)

بیشتر آنها به فرم کانونی با حفظ آگاهی هستند اما می توانند به طور ثانویه ژنرالیزه شوند. در تشنج های لوب پریتال غالب، گفتار اغلب درگیر است و فرد دچار اختلال در فهم و بیان کلمات می شود. علایم اصلی دیگر شامل درگیری حسی در دست، پا و صورت در یک نیمه بدن است که ممکن است شامل علائم مثبت مانند گزگز و احساس برق گرفتگی یا علائم منفی مانند بی حسی و خواب رفتگی باشد.

تشنج های لوب تمپورال (گیجگاهی)

در موارد تشنج های کانونی با حفظ آگاهی، فرد علائم اتونوم (مانند تپش قلب یا تعریق)، روانی (مانند ترس یا آشناپنداری) یا پدیده های حسی: (مانند بو یا صدای غیرطبیعی شنوایی یا حسی در ناحیه اپی گاستر) را تجربه می کند. در تشنج های کانونی با اختلال آگاهی،  بیمار دچار تغییر در هوشیاری همراه با توقف رفتاری، اغلب همراه با اتوماتیسم (حرکات غیرارادی) در دهان یا دستها می شود. پس از حمله معمولاً بیمار گیج است و رویداد را به یاد نمی آورد.  

به عنوان مثال، تشنج‌های بسیار کوتاه همراه با حرکات بدنی شدید که به سرعت خاتمه می یابد، منشا لوب فرونتال را نشان می‌دهد. علائم شناختی/روانی با اتوماسیم دهانی مانند ملچ ملوچ کردن یا لیسیدن مکرر دهان منشا لوب گیجگاهی را نشان می دهد. با این حال، تعیین کانون تشنج به دلیل دشواری تشخیص علایم شروع از تظاهرات مرتبط با گسترش تشنج، کاری پیچیده است و نیاز به ابزارهای تشخیصی کمکی مانند نوار مغزی یا تصویربرداری مغز دارد.   

ملاحظات درمانی در تشنج های ناشی از تومور

تومورها اغلب با جراحی درمان می شوند. صرف نظر از رویکرد درمانی، جراحی بافت لازم را برای تشخیص دقیق و ارزیابی نیاز به درمان های کمکی احتمالی فراهم می کند. جراحی همچنین برای کاهش فعالیت تشنجی، کاهش نیاز به داروی ضد تشنج و کاهش خطر مرگ ناگهانی و غیرمنتظره موثر بوده است.

البته، گاهی برخی از تومورها فقط با صبر و پیگیری (از نظر افزایش سایز یا بروز عوارض) درمان می شوند. برخی دیگر از تومورها، مانند آنهایی که در نواحی عمقی مغز قرار دارند، ممکن است از نظر جراحی غیرقابل دسترسی باشند. در این موارد، درمان غیر جراحی تومور می‌تواند شامل شیمی‌ درمانی، پرتو درمانی یا رادیوسرجری باشد.

بیماران مبتلا به تومورهای مغزی که به صرع مبتلا می شوند باید با داروهای ضد تشنج درمان شوند اما بین متخصصان هیچ اتفاق نظری در مورد اینکه کدام دارو موثرتر و مناسب تر است، وجود ندارد. مطالعات زیادی در مورد داروهای قدیمی تر از جمله فنی توئین، فنوباربیتال، کاربامازپین و والپروات سدیم وجود دارد اما داروهای جدیدتر مانند گاباپنتین، لاموتریژین، تیاگابین، لوتیراستام، زونیساماید یا لاکوزامید، ممکن است با تحمل بیشتر و تداخلات دارویی کمتر، اثربخشی مشابه یا بهتری داشته باشند. مطالعات در مورد کاربرد این داروهای جدیدتر در بیماران تومور مغزی به شدت مورد نیاز است.

در ضمن، تداخلات بالقوه ای بین داروهای ضد تشنج و داروهای مورد استفاده در درمان تومور وجود دارد. به عنوان مثال، داروهای ضد تشنج القاء کننده آنزیم، مانند فنی توئین، فنوباربیتال و احتمالاً کاربامازپین، می توانند متابولیسم استروئیدها را تشدید کنند و در نتیجه اثربخشی استروئیدها را کاهش دهند. فنی توئین و فنوباربیتال همچنین ممکن است غلظت موثر داروهای ضد سرطان را کاهش دهند. حتی یک مطالعه نشان داد که فنی تویین می تواند بالقوه سیستم ایمنی را سرکوب کند.

برعکس، شیمی درمانی ممکن است غلظت داروهای ضد تشنج در خون را تغییر دهد. به عنوان مثال، افزایش سطح فنوباربیتال و فنی توئین و سمیت بالینی ناشی از آن می تواند در طول درمان با پروکاربازین رخ دهد. برخی دیگر از داروهای شیمی درمانی ممکن است سطح داروهای ضد تشنج را در خون کاهش داده و موجب بروز تشنج شوند.

انواعی از عوارض جانبی نامطلوب در بیمارانی که در حین درمان تومورهای مغزی از داروهای ضد تشنج استفاده می کنند، گزارش شده است، مانند:

• بیماران تحت درمان با فنی توئین یا کاربامازپین که تحت پرتودرمانی جمجمه قرار می‌گیرند، ممکن است واکنش‌های پوستی شدیدی مانند اریتم مولتی فرم و سندرم استیونز-جانسون را تجربه کنند.
• بیماران مبتلا به تومور مغزی که فنوباربیتال مصرف می‌کنند ممکن است دچار دیستروفی سمپاتیک رفلکسی شوند که به ‌ویژه اندام فوقانی سمت مقابل تومور را درگیر می کند.
• کاربامازپین به ندرت باعث کاهش گلبول های سفید خون می شود که می تواند استفاده همزمان از داروهای شیمی درمانی را پیچیده کند.
• مصرف همزمان والپروات سدیم با داروهای شیمی درمانی ممکن است باعث افزایش احتمال سمیت کبدی، کاهش پلاکت و خونریزی شود.

آیا در بیماران مبتلا به تومور مغزی که تشنج نکرده اند، نیاز به درمان پیشگیرانه ضد صرع است؟

نیاز به شروع دارو برای پیشگیری از تشنج در بیماران مبتلا به تومورهای مغزی که هنوز تشنج نکرده اند، محل بحث و مناقشه است. به طور کلی، مطالعات هیچ تفاوت قابل توجهی در بروز دیررس تشنج بین بیمارانی که داروی ضد تشنج پیشگیرانه (preventive) دریافت کردند و آنها که دریافت نکردند، پیدا نکردند که نشان می دهد مصرف پیشگیرانه داروی ضد تشتج ها از بروز صرع جلوگیری نمی کند. در ضمن، عوارض مصرف این داروها را هم باید در نظر داشت. آکادمی نورولوژی آمریکا هم در یک راهنمای بالینی اخیر استفاده پیشگیرانه از داروهای ضد صرع را در بیماران مبتلا به تومورهای مغزی تازه تشخیص داده شده توصیه نکرده است.

در مورد تجویز پیشگیرانه داروی ضد تشنج در حین و پس از جراحی تومور مغزی هم شواهد قطعی در دست نیست. تشنج‌های بعد از عمل اغلب در هفته اول تا ماه اول پس از جراحی رخ می ‌دهند. لذا توصیه می شود در صورت تجویز پیشگیرانه، پس از هفته اول جراحی به تدریج قطع شوند.