واکسن کرونا و نوروپاتی های التهابی حاد و مزمن

کمپین واکسیناسیون جهانی در پاسخ به همه گیری ویروس کرونا -19 (کووید -19) با سرعتی بی سابقه آغاز شده است. با توجه به شدت این بیماری همه گیر، تلاش گسترده ای در سطح بین المللی برای کوتاه کردن زمان ساخت و توزیع واکسن به منظور تضمین حفاظت کافی در برابر خطر ابتلا به بیماری کووید انجام شده است.

ارتباط گهگاه تزریق واکسن ها با شروع نوروپاتی های التهابی همراه با اطلاعات کمی در مورد ایمنی و کارایی واکسن ها برای COVID-19 در افراد مبتلا به بیماری های خود ایمنی، برخی نگرانی ها را در مورد امن بودن تزریق واکسن کرونا در بیماران مبتلا به نوروپاتی های خود ایمنی ایجاد کرده است.

در این مطلب، به برخی سوالات و نگرانی ها در این مورد پرداخته شده است.

آیا واکسن های کرونا موجب بدتر شدن علایم نوروپاتی های التهابی می شوند؟

ارتباط احتمالی بین واکسن ها و نوروپاتی های التهابی از سال ۱۹۷۶، هنگامی که کمپین واکسیناسیون در ایالات متحده به دلیل افزایش موارد گیلن باره پس از دریافت واکسن آنفلوانزای خوکی متوقف شد، موجب نگرانی  شده است.

از آن زمان، تعدادی از مطالعات انجام شده به ارتباط احتمالی واکسن ها با گیلن باره می پردازد. این مطالعات اپیدمیولوژیک نتایج متفاوتی به همراه داشت اما اکثر آنها شواهدی مبنی بر ارتباط گیلن باره با واکسن ها نشان ندادند. 

مطالعات بزرگتر و متاآنالیزها نشان داده اند که خطر ابتلا به گیلن باره پس از واکسن آنفولانزا به میزان ناچیزی (یک مورد گیلن باره به ازای هر یک میلیون نفر واکسینه شده) افزایش یافته است.

 در تلاش برای تعیین وجود هر گونه عامل مخدوش کننده احتمالی به دلیل گردش همزمان ویروس آنفلوانزای نوع وحشی (عامل خطر شناخته شده گیلن باره) و واکسن آنفلوانزا، یک مطالعه خطر تجمعی گیلن باره در جمعیت واکسینه شده و غیر واکسینه شده را ارزیابی کرد که مشخص شده است با عفونت آنفلوانزا و برخی از واکسن های آنفلوانزا مرتبط است. با این حال، کمی افزایش خطر گیلن باره پس از واکسیناسیون باید در برابر مزایای بالقوه واکسیناسیون در برابر آنفولانزا و در برابر خطر بسیار بیشتر گیلن باره ناشی از عفونت ویروس آنفلوانزا سنجیده شود. به غیر از گیلن باره، تنها چند مطالعه ارتباط بین واکسن ها و نوروپاتی های مزمن التهابی (CIDP) را ارزیابی کرده اند.

برخی از بیماران مبتلا به CIDP واکسیناسیون قبلی را ظرف ۸ هفته از شروع اولین علائم نوروپاتی گزارش می دهند. محدودیت های این مطالعات شامل طرح گذشته نگر، خطر سوگیری در یادآوری و دشواری تعیین دقیق زمان شروع اختلالات مزمن است. همچنین گزارش های جداگانه ای در مورد نوروپاتی های واسکولیتی پس از واکسیناسیون وجود دارد. با این حال، مطالعات با کیفیت بالاتر و یک مرور سیستماتیک هیچ رابطه ای بین واکسیناسیون و پیشرفت بعدی واسکولیت نشان نداد. همچنین، هیچ مطالعه ای واکسیناسیون را به عنوان عامل خطر برای نوروپاتی حرکتی مولتی فوکال و نوروپاتی با آنتی بادی MAG نشان نداده است .

آیا واکسن ها در افراد مبتلا به نوروپاتی های التهابی ایمن و موثر هستند؟

یکی دیگر از موارد نگران کننده خطر احتمالی عود بعد از واکسیناسیون در بیماران مبتلا به نوروپاتی های خود ایمنی است. تنها دو مطالعه گذشته نگر این مسئله را در گیلن باره و CIDP بررسی کرده اند. تنها یکی از بیماران گیلن باره بروز ناتوانی را پس از تزریق واکسن تجربه کرد و تنها یکی از بیماران CIDP علامت نیازمند به درمان پیدا کرد در حالی که در سایر بیماران علائم  خفیف بوده و خود به خود برطرف شد. با در نظر گرفتن این محدودیت ها، این مطالعات احتمال ناچیزی را برای بدتر شدن علایم گیلن باره و CIDP پس از واکسن ها نشان می دهد. هیچ مطالعه ای تأثیر واکسیناسیون را در بیماران مبتلا به نوروپاتی های التهابی ارزیابی نکرده است.

شواهد مربوط به ایمنی و اثربخشی واکسیناسیون در بیماری های خود ایمنی چیست؟

مطالعات با کیفیت بالا بر روی بیماران مبتلا به اختلالات خودایمنی مختلف مانند واسکولیت،  لوپوس،  آرتریت روماتوئید، مولتیپل اسکلروزیس، میاستنی گراویس  یا دیابت نشان داد که واکسیناسیون ایمن است و با افزایش خطر عود همراه نیست. اکثر مطالعات میزان مشابهی از ایمنی زایی را در بیماران مبتلا به اختلالات خود ایمنی و افراد سالم نشان می دهند.

آیا واکسیناسیون برای افراد مبتلا به نوروپاتی التهابی تحت درمان های سرکوب کننده سیستم ایمنی ایمن و موثر است؟

چندین مطالعه وجود دارد که امن بودن و ایمنی زایی واکسیناسیون را در بیماران مبتلا به اختلالات خود ایمنی مختلف تحت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی ارزیابی کرده اند. این مطالعات نشان داد که اکثر بیماران به پاسخ سرولوژیکی رضایت بخشی می رسند، اگرچه میزان پاسخ معمولاً در مقایسه با افراد دارای سیستم ایمنی نرمال کاهش می یابد. 

البته، داروی ریتوکسیماب ایمنی زایی واکسن را به شدت کاهش می دهد. لذا، این مطالعات توصیه می کنند که برای اطمینان از ایجاد بهترین پاسخ ایمنی با تزریق واکسن، در صورت امکان قبل از شروع داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، واکسیناسیون باید انجام شود.

واکسن های زنده در بیماران مبتلا به نقص سیستم ایمنی منع مصرف دارد. البته هیچ یک از واکسن های تایید شده کرونا حاوی ویروس زنده نیستند.

آیا واکسیناسیون در افراد دارای نوروپاتی التهابی تحت درمان با ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) ایمن و موثر است؟

آنتی بادی های COVID-19 هنوز در IVIg درمانی یا ایمونوگلوبولین زیر جلدی (SCIg) یافت نمی شوند، بنابراین بیماران تحت درمان با این درمان ها در برابر کووید محافظت نمی شوند. در صورت تزریق IVIg درفاصله کوتاهی قبل یا بعد از واکسن، خطر بالقوه کاهش اثربخشی واکسن های کرونا وجود دارد. برخی نویسندگان  و برخی دستورالعمل های ملی در مورد ایمن سازی، واکسیناسیون را بیش از ۲ هفته قبل از چرخه تزریق IVIg یا حداقل ۸ هفته بعد این امر در بیماران مبتلا به نوروپاتی مزمن خود ایمنی که در آنها IVIg باید به طور دوره ای هر ۲ تا ۵ هفته تجویز شود، توصیه می کنند.

 تجویز ایمونوگلوبولین زیر جلدی همچنین می تواند اثر واکسن ها را در یک دوره مشابه کاهش دهد. با این حال، توصیه می شود محل تزریق دیگری برای واکسن COVID-19 نسبت به مواردی که معمولاً برای تجویز ایمونوگلوبولین زیر جلدی استفاده می شود استفاده شود.

آیا واکسیناسیون در افراد مبتلا به نوروپاتی التهابی تحت درمان با کورتیکواستروئیدها ایمن و موثر است؟

میزان کورتیکواستروئیدهای جذب شده سیستمیک و مدت زمان مورد نیاز برای سرکوب سیستم ایمنی در یک فرد به خوبی مشخص نشده است. دوز معادل دو میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن یا بیست میلی گرم در روز پردنیزون یا معادل آن برای افرادی که وزن آنها بیش از ۱۰ کیلوگرم است، در صورت تجویز ۱۴ روز متوالی، به عنوان سرکوب کننده ایمنی تلقی شده و موجب نگرانی در مورد ایمنی زایی واکسیناسیون در نظر گرفته می شود. در بیمارانی که باید درمان استروئیدی دریافت می کنند، توصیه می شود حداقل ۴ هفته پس از واکسن های زنده و ۲ هفته پس از واکسن های غیر فعال، درمان را شروع کنید.

آیا واکسیناسیون در افراد مبتلا به نوروپاتی التهابی تحت درمان با تعویض پلاسما ایمن و موثر است؟

 تأثیر تعویض مزمن پلاسما بر سطوح آنتی بادی های محافظتی نامشخص است. شواهد حاصل از مطالعات موجود  نشان می دهد که برای اطمینان از بهترین شانس پاسخ، ایمن سازی باید در صورت امکان قبل از شروع تعویض پلاسما تجویز شود.

آیا واکسن های کرونا در بیماران مبتلا به نوروپاتی های التهابی موثر و ایمن هستند؟

افراد مبتلا به بیماری نقص ایمنی یا تحت درمان با سیستم سرکوب کننده سیستم ایمنی از شرکت در آزمایشات واکسن COVID-19 حذف شدند، بنابراین هیچ اطلاعاتی در مورد ایمنی و پاسخ پس از ایمن سازی در این بیماران وجود ندارد.

توصیه های ضروری پیش از تزریق واکسن کرونا به بیماران نوروپاتی

• برنامه واکسیناسیون برای کووید باید برای بیماران مبتلا به نوروپاتی های التهابی توضیح داده شود و زمینه ای برای تصمیم گیری مشترک فراهم کند. باید به بیماران اطلاع داده شود که در حال حاضر هیچ اطلاعاتی در مورد ایمنی و اثربخشی واکسن های کرونا در افرادی با بیماری های خود ایمنی در دسترس نیست. با این حال، شواهدی از واکسن های قبلی نشان می دهد که بیماران با سابقه ابتلا به گیلن باره، بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن و کسانی که دارای اختلال خود ایمنی هستند، پس از واکسیناسیون خطر عود مجدد ندارند؛ بنابراین باید آنها را تشویق کرد که به کمپین واکسیناسیون برای COVID-19 پایبند باشند. واکسیناسیون برای COVID-19 در بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن ترجیحاً باید در مرحله بهبود بیماری انجام شود. دلیل این توصیه این است که اکثر مطالعات واکسیناسیون انجام شده در افراد مبتلا به اختلالات خود ایمنی شامل بیماران در دوره بهبودی است. پزشکان باید واکسیناسیون افرادی را که دارای نوروپاتی التهابی مزمن هستند و دچار عود بیماری هستند تا زمان برطرف شدن علایم بالینی، به تعویق بیندازند.
• تا زمانی که داده های بیشتری از پایش واکسن های کرونا در شرایط واقعی به دست نیاید، بیمارانی که در گذشته به گیلن باره مبتلا بوده اند یا مبتلا به نوروپاتی مزمن التهابی هستند که تصمیم به واکسیناسیون گرفته اند باید از تمام دستورالعمل های فعلی محلی برای محافظت از خود در برابر COVID-19 پیروی کنند.
•  واکسیناسیون برای COVID-19 باید حداقل ۲ هفته قبل از شروع درمان با استروئید انجام شود. در بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن که نیاز به درمان استروئیدی دارند، توصیه نمی شود که واکسیناسیون را به تاخیر بیندازند یا قطع کنند. در بیماران تحت درمان طولانی مدت با استروئیدها بعنوان رژیم درمانی سرکوب کننده سیستم ایمنی، توصیه می شود دو هفته پس از دوز دوم واکسن، با استفاده از آزمایش آنتی بادی، اثربخشی واکسن را پایش کنند. تزریق داخل وریدی ماهیانه متیل پردنیزولون یک درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی محسوب نمی شود، بنابراین واکسن ها می توانند ۲ هفته پس از درمان تجویز شوند.
• واکسیناسیون برای COVID-19 باید حداقل ۲ هفته قبل از شروع درمان IVIg یا SCIg انجام شود. در بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن که نیاز به درمان IVIg یا SCIg دارند، توصیه نمی شود که درمان واکسیناسیون را به تاخیر بیندازند یا قطع کنند. در بیماران تحت درمان IVIg ، واکسیناسیون باید حداقل ۲ هفته قبل یا ۸ هفته پس از تزریق IVIg انجام شود. در صورت عدم امکان، واکسن ها ترجیحاً باید در وسط دو سیکل تزریق شوند. پایش اثر بخشی واکسن ۲ هفته پس از دوز دوم واکسن در بیماران تحت درمان IVIg یا SCIg توصیه می شود.
• در بیماران تحت درمان با SCIg ، توصیه می شود محل تزریق واکسن COVID-19 متفاوت از محل معمول تزریق برای SCIg باشد.
• واکسیناسیون برای COVID-19 باید حداقل ۲ هفته قبل از شروع درمان متوترکسات، آزاتیوپرین، مایکوفنولات موفتیل یا سیکلوفسفامید انجام شود. در بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن که نیاز به درمان با داروهای فوق دارند، توصیه نمی شود که واکسیناسیون را به تاخیر بیندازند یا قطع کنند.
•  در بیماران تحت درمان با سیکلوفسفامید وریدی، دو دوز واکسن COVID-19 باید بین دو تزریق استفاده شود. پایش اثر بخشی واکسن، دو هفته پس از دوز دوم واکسن در این بیماران توصیه می شود.
• اثر بخشی بهینه واکسن برای COVID-19 در بیماران تحت درمان با ریتوکسیماب امکان پذیر است. در بیماران مبتلا به نوروپاتی التهابی مزمن که نیاز به درمان با ریتوکسیماب دارند ، توصیه نمی شود که واکسیناسیون را به تاخیر بیندازند یا قطع کنند. پایش اثربخشی واکسن، دو هفته پس از دوز دوم واکسن در این بیماران توصیه می شود.
• در مورد واکسن های COVID-19 که در دو دوز تجویز می شود، اثر محافظتی واکسیناسیون یک یا دو هفته پس از دوز دوم به کارآیی کامل می رسد.
• امکان تجویز سومین دوز واکسن در بیماران تحت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی که آنتی بادی تولید نکرده اند ، باید در نظر گرفته شود، حتی اگر این مورد هنوز توسط سازمانهای نظارتی مورد توجه قرار نگرفته باشد.
• در کل، تجربه واکسن های قبلی در افراد مبتلا به نوروپاتی التهابی یا اختلالات خود ایمنی نشان می دهد که واکسیناسیون در این گروه از بیماران در بیشتر موارد ایمن و موثر است. ایمنی و اثربخشی واکسیناسیون در بیمارانی که تحت درمان با داروهای تعدیل کننده یا سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند، نیاز به ارزیابی بیشتری دارد.