آیا مصرف داروهای ضد صرع در حین شیردهی، بی عارضه است؟

توصیه کلی این است که مادران مبتلا به صرع علی رغم مصرف داروهای ضد صرع، به نوزاد خود شیر دهند زیرا فواید این کار از مضرات آن بیشتر است اما در کل، اطلاعات موجود در مورد عوارض داروهای ضد صرع در شیردهی کافی نیست. اغلب توصیه های موجود بر اساس اندازه گیری میزان ورود داروهای ضد صرع در شیر مادر، سطح سرمی این داروها در بدن نوزاد، تجربیات بالینی و موارد گزارش شده در مقالات علمی می باشد. منابع مختلفی برای کسب اطلاعات در مورد عوارض داروهای مورد استفاده مادر برای نوزاد در حین شیردهی وجود دارد. در یکی از این منابع معتبر (Medications and Mother’s Milk by Hale et al.) داروها را بر اساس میزان ریسک در شیردهی به پنج دسته  کاملا بدون عارضه، بدون عارضه، نسبتا بی عارضه، احتمالا مضر و ممنوع تقسیم می کنند. مطابق این دسته بندی، اکثر داروهای ضد صرع در سه دسته بدون عارضه (safe)، نسبتا بی عارضه (moderately safe) و احتمالا مضر (possibly hazardous) قرار می گیرند. در این مقاله به اختصار به عوارض داروهای رایج ضد صرع در شیردهی می پردازیم.

داروهای ضد صرع بی عارضه (safe) در شیردهی کدامند؟

فنی تویین (Phenytoin)

این دارو، توانایی بالایی برای اتصال به پروتیین های سرم دارد و لذا، چندان در شیر مادر وارد نمی شود به طوریکه میزان آن در شیر به نسبت خون مادر از 0.1 تا 0.6 متغییر است. مصرف فنی تویین با شیردهی سازگار است و اگر پزشک با تجویز دوز مناسب از این دارو، سطح سرمی دارو را در بدن مادر در حد درمانی حفظ کند عارضه ای برای شیرخوار نخواهد داشت. عوارضی هم که در مقالات ذکر شده عمدتا در شیرخوارانی بوده که مادر فنی تویین را در کنار سایر داروهای ضد صرع مصرف می کرده است.

والپروات (Valproate)

این دارو نیز اتصال بالایی به پروتیین های سرم دارد و به میزان بسیار اندکی در شیر ترشح می شود به طوریکه میزان آن در شیر به نسبت خون مادر 0.01 تا 0.3 می باشد. پس میزان دارو در خون شیرخوار بسیار ناچیز است و عارضه ای ایجاد نمی کند. البته به دلیل آنکه این دارو بالقوه می تواند آسیب کبدی ایجاد کند، برخی متخصصان توصیه می کنند که در حین مصرف این دارو، بهتر است شیرخوار از نظر بروز زردی یا سایر علایم آسیب کبدی زیر نظر گرفته شود.

کاربامازپین (Carbamazepine)

اگر چه میزان اتصال پروتیینی این دارو نسبت به دو داروی فوق کمتر است و دارو در شیر وارد می شود اما سطح سرمی دارو در شیرخوار بسیار کمتر از حد درمانی است و عارضه چندانی با مصرف کاربامازپین در شیردهی گزارش نشده است. میزان آن در شیر به نسبت خون مادر از 0.2 تا 0.7 متغییر است. البته موارد نادری از اختلال عملکرد کبدی، ضعف در مکیدن سینه مادر و کاهش وزن شیرخوار به دنبال مصرف کاربامازپین در مادر گزارش شده است.

داروهای ضد صرع نسبتا بی عارضه (moderately safe) در شیردهی کدامند؟

لاموتریژین (Lamotrigine)

این دارو حدود 55 درصد اتصال پروتیینی دارد و به میزان متوسط در شیر مادر ترشح می شود (نسبت شیر به خون مادر از 0.1 تا 1.4 متغییر است). از آنجا که سیستم آنزیمی کبد نوزاد توانایی اندکی برای متابولیزه کردن لاموتریژین دارد ممکن است سطح این دارو در خون نوزاد بالا باشد. با این وجود، عوارض جانبی لاموتریژین در شیرخوار به ندرت گزارش شده و به نظر می رسد اغلب شیرخواران این دارو را به خوبی تحمل می کنند. مواردی از افزایش پلاکت های خون و نیز بروز علایم ترک در شیرخوارانی که مادر داروی لاموتریژین را به طور ناگهانی قطع کرده، گزارش شده است. بدلیل کاهش سطح سرمی این دارو در خون مادر در دوران بارداری، پزشک عموما دوز مصرفی داروی لاموتریژین را افزایش می دهد؛ کاهش دوز دارو بلافاصله پس از زایمان، الزامی است تا نوزاد در معرض دوز بالایی از دارو قرار نگیرد.

در کل، لاموتریژین با شیردهی سازگاراست اما توصیه می شود در حین مصرف آن، شیرخوار از نظر بروز عوارض پوستی، ضعف در مکیدن سینه مادر و خواب آلودگی بیش از حد تحت نظرباشد. اگر علایم مشکوک در شیرخوار بروز کرد بهتر است سطح سرمی دارو در شیرخوار اندازه گیری شود.

اکس کاربازپین (Oxcarbazepine)

این دارو به میزان نسبتا کمی در شیر ترشح می شود و نسبت شیر به خون مادر حدود 0.5 است. اکس کاربازپین، مانند داروی لاموتریژین، وابسته به سیستم آنزیمی گلوکورونیداسیون کبدی است که در نوزاد هنوز تکامل پیدا نکرده است و لذا، به طور بالقوه می تواند در خون نوزاد به سطح بالایی برسد. اما در عمل سطح سرمی این دارو در شیرخوار پایین است و گزارشی در مورد عارضه جانبی برای آن در دست نیست. با این وجود، چون اکس کاربامامازپین یک داروی نسبتا جدید است و اطلاعات ما در مورد آن کم است در دسته داروهای “نسبتا” بدون عارضه طبقه بندی شده است.

لویتیراستام (Levetiracetam)

چون این دارو اتصال پروتیینی ناچیز و وزن مولکولی کمی دارد به میزان زیادی در شیر مادر ترشح می شود (نسبت شیر به خون مادر تا 1.6 می رسد). با این وجود، میزان آن در خون شیرخوار پایین است که نشان می دهد این دارو در بدن نوزاد به خوبی متابولیزه می شود. گزارشی از عوارض جانبی در مصرف این دارو در دوران شیردهی در دست نیست لذا لویتیراستام یک داروی سازگار با شیردهی محسوب می شود.

توپیرامات (Topiramate)

این دارو وزن مولکولی کم و اتصال پروتیینی ناچیز (15 درصد) دارد و به میزان قابل توجهی وارد شیر مادر می شود (نسبت شیر به خون مادر به متوسط 0.9 است). اطلاعات ما محدود است اما به نظر می رسد سطح آن در خون شیرخوار، در صورتی که مادر دوزهای کمتر از 200 میلی گرم در روز مصرف کند، ناچیز باشد.

گاباپنتین (Gabapentin)

این دارو نیز وزن مولکولی پایین و اتصال پروتیینی ناچیزی دارد و به میزان قابل توجهی وارد شیر مادر می شود (نسبت شیر به خون مادر به متوسط 1.1 است). یک مطالعه بر روی 9 شیرخوار نشان داد که مصرف گاباپنتین توسط مادر تا دوز 2100 میلی گرم در روز سطح سرمی بالایی در شیرخوار ایجاد نکرد و بی عارضه بود.

پرگابالین (Pregabalin)

این دارو نیز وزن مولکولی پایین و اتصال پروتیینی ناچیزی دارد و انتظار می رود به میزان قابل توجهی وارد شیر مادر می شود. اطلاعات بسیار ناچیزی در مورد پرگابالین در دست است اما به نظر می رسد سطح دارو در نوزاد پایین باشد که نشان از دفع مناسب آن توسط بدن شیرخوار است.

ویگاباترین (Vigabatrin)

این دارو وزن مولکولی پایین دارد و فاقد اتصال پروتیینی است. اطلاعات بسیار ناچیزی در مورد ویگاباترین در دست است اما به نظر می رسد سطح سرمی جزء غعال دارو در نوزاد پایین باشد و لذا این دارو سازگار با شیردهی در نظر گرفته می شود.

تیاگابین (Tiagabine)

در مورد عوارض مصرف این دارو در شیردهی اطلاعاتی در دست نیست اما چون این دارو اتصال پروتیینی بالایی دارد احتمالا به میزان اندکی در شیر ترشح می شود و سازگار با شیردهی محسوب می شود.

همان طور که اشاره شد، توصیه کلی این است که مادران مبتلا به صرع علی رغم مصرف داروهای ضد تشنج، به نوزاد خود شیر دهند زیرا فواید این کار از مضرات آن بیشتر است اما در کل، اطلاعات موجود در مورد عوارض داروهای ضد صرع در شیردهی کافی نیست. اغلب توصیه های موجود بر اساس اندازه گیری میزان ورود داروهای ضد صرع در شیر مادر، سطح سرمی این داروها در بدن نوزاد، تجربیات بالینی و موارد گزارش شده در مقالات علمی می باشد. منابع مختلفی برای کسب اطلاعات در مورد عوارض داروهای مورد استفاده مادر برای نوزاد در حین شیردهی وجود دارد. در یکی از این منابع معتبر (Medications and Mother’s Milk by Hale et al.) داروها را بر اساس میزان ریسک در شیردهی به پنج دسته  کاملا بدون عارضه، بدون عارضه، نسبتا بی عارضه، احتمالا مضر و ممنوع تقسیم می کنند. مطابق این دسته بندی، اکثر داروهای ضد صرع در سه دسته بدون عارضه (safe)، نسبتا بی عارضه (moderately safe) و احتمالا مضر (possibly hazardous) قرار می گیرند. در این مقاله به اختصار به عوارض داروهای رایج ضد صرع در شیردهی می پردازیم.

داروهای ضد صرع احتمالا مضر (possibly hazardous) در شیردهی کدامند؟

فنوباربیتال (Phenobarbital)

این دارو به میزان کم تا متوسط وارد شیر مادر می شود. میزان آن در شیر به نسبت خون مادر از 0.3 تا 0.5 متغییر است. چون فنوباربیتال نیمه عمر بسیار طولانی و اتصال پروتیینی اندکی در نوزاد دارد، می تواند در طول شیردهی در بدن نوزاد تجمع پیدا کند. حتی در یک گزارش، سطح داروی آزاد در بدن شیرخوار از مادر بیشتر بوده است. البته در کل، به نظر می رسد سطح مورد نیاز انتظار فنوباربیتال در شیردهی بسیار کمتر از دوز درمانی این دارو در نوزاد باشد. لذا، این دارو سازگار با شیردهی محسوب می شود اما لازم است شیرخواران به دقت از نظر بروز عوارض جانبی تحت نظر قرار گیرند. اگر عوارضی نظیر خواب آلودگی یا وزن گیری نامناسب در نوزاد دیده شد بهتر است شیردهی محدود یا قطع شود.

پریمیدون (Primidone)

پریمیدون پیش داروی فنوباربیتال است و در بدن به آن تبدیل می شود لذا همانند فنوباربیتال، این دارو نیز می تواند به صورت بالقوه  در بدن نوزاد تجمع یابد. در حین مصرف آن توسط مادر، احتیاطات لازم به ویژه در مورد خواب آلودگی یا وزن گیری ناکافی شیرخوار باید مد نظر قرار گیرد.

بنزودیازپین ها (Benzodiazepines)

دیازپام (Diazepam)، میدازولام (Midazolam) و لورازپام (Lorazepam) به عنوان درمان تشنج حاد مورد استفاده قرار می گیرند. دیازپام با نسبت 0.5 در شیر مادر ترشح می شود. پس از تجویز تک دوز از دیازپام نیازی به گذشت زمان برای از سرگیری شیردهی نیست. اگرچه این دارو به دلیل نیمه عمر طولانی می تواند با مصرف مکرر یا مداوم در خون نوزاد تجمع پیدا کند. نیمه عمر این دارودر نوزادان ترم حدود 30 ساعت و در شیرخواران بزرگتر حدود 20 ساعت است. لذا، خواب آلودگی زیاد و عدم وزن گیری مناسب در نوزادانی که مادرشان مصرف روزانه دیازپام داشته اند گزارش شده است.

میدازولام نیز بالقوه تمایل به تجمع در بدن نوزاد بدنبال مصرف طولانی مدت دارد اما اطلاعات کافی در مورد تاثیرات آن حین شیردهی در دسترس نیست.

سطح لورازپام در شیر مادر پایین است و احتمالا بدلیل نیمه عمر کوتاه تر آن خطر کمتری برای بروز عوارض جانبی، در مقایسه با سایر بنزودیازپین ها در شیرخوار در پی دارد.

کلوبازام (clobazam) و کلونازپام (clonazepam) در درمان صرع مزمن کاربرد دارد. کلوبازام و متابولیت های فعال آن اتصال پروتیینی بالایی دارند و به میزان نسبتا پایینی در شیر مادر ترشح می شوند (نسبت 0.1 تا 0.4). اگرچه داده های بالینی کافی نیست اما در مصرف کوتاه مدت احتمالا عوارض جانبی برای نوزاد نخواهد داشت. کلونازپام هم ترشح اندکی در شیر دارد (نسبت شیر به خون مادر 0.3) اما به دلیل نیمه عمر طولانی بالقوه می تواند در بدن نوزاد تجمع یابد. مواردی از تشدید خواب آلودگی نوزاد گزارش شده است و لذا، از مصرف طولانی مدت آن در شیردهی باید اجتناب کرد و در صورت نیاز باید به یک دارو با نیمه عمر کوتاه تر جایگزین گردد.

اتوسوکسیماید (Ethosuximide)

این دارو به میزان قابل توجهی در شیر ترشح می شود. میزان آن در شیر به نسبت خون مادر از 0.8 تا 1.0 متغییر است و سطح سرمی دارو در شیرخوار 24 تا 75 درصد سطح آن در مادر است. خواب آلودگی، بیقراری، ضعف در مکیدن سینه مادر و وزن گیری نامناسب در شیرخوارانی که مادرشان اتوسوکسیماید مصرف می کنند، گزارش شده است اگرچه عمده این مادران همزمان با  اتوسوکسیماید داروهای دیگر ضد صرع نیز مصرف می کردند. در واقع، گزارش مهمی از عوارض جانبی در صورت مصرف اتوسوکسیماید به تنهایی وجود دارد اما درهر صورت، با توجه به سطح بالای دارو در بدن شیرخوار پایش دقیق از نظر عوارض جانبی لازم است.

 زونیساماید (Zonisamide)

این دارو نیز به نسبت بالای 0.8 در شیر مادر ترشح می شود. بعلاوه، نوزادان توانایی اندکی برای سوخت وساز زونیسامید با نیمه عمر طولانی 100 ساعت دارند. با این حال، گزارشی از عوارض جانبی عمده وجود ندارد. زونیسامید با شیردهی سازگار است اما پایش دقیق شیرخوار از نظر بروز عوارض جانبی توصیه می شود.

فلبامات (Felbamate)

مطالعه ای در مورد عوارض فلبامات در شیردهی در دست نیست. با توجه به عوارض عمده آن در بزرگسالان نظیر کم خونی آپلاستیک و نارسایی حاد کبدی، مصرف فلبامات در شیردهی توصیه نمی شود.

سایر داروهای ضد صرع

اطلاعات کافی در مورد عوارض داروهای پرامپانل (Perampanel)، لاکوزامید (lacosamide) و اسلی کاربازپین (Eslicarbazepine) در شیردهی در دست نیست.  لذا، در حین مصرف آنان پایش دقیق شیرخوار از نظر بروز عوارض جانبی نظیر خواب آلودگی، ضعف در مکیدن سینه مادر و وزن گیری نامناسب توصیه می شود.

توصیه هایی برای شیردهی در مادران مبتلا به صرع

• می توانید پس از مشورت با پزشک خود، به نوزاد خود شیر دهید: اکثر داروهای ضد صرع رایج در بارداری بی عارضه یا نسبتا بی عارضه هستند.
• نوزاد خود را از نظر بروز علایمی نظیر خواب آلودگی زیاد، ضعف در مکیدن سینه مادر و عدم وزن گیری مناسب زیر نظر بگیرید. اگر چنین علایمی در شیرخوار مشاهده کردید به پزشک اطلاع دهید. با مراجعه منظم به پزشک اطفال یا مراکز بهداشت، از رشد و نمو مورد انتظار شیرخوار خود اطمینان حاصل کنید.
• اگر عوارض احتمالی داروی ضد صرع بر نوزاد کاملا شناخته نشده باشد یا عوارض جانبی دارو در شیرخوار ظاهر شده باشد، یک راهکار موثر استفاده از ترکیب شیر مادر و شیر خشک است یعنی برخی از وعده های روزانه را با شیر خشک جایگزین کنید تا علاوه بر استفاده از فواید شیر مادر، مواجهه نوزاد با دارو را کاهش دهید.
• به نوزاد خود زمانی که سطح دارو در بدن شما  پایین است، شیر دهید؛ یعنی اگر ممکن است داروی ضد صرع خود را بلافاصله پس از شیردهی مصرف کنید یا قبل از بیشترین دوره خواب نوزاد.
• اگر دوز داروی ضد صرع شما در دوره بارداری افزایش داده شده است پس از زایمان لازم است که این دوز کم شود. پزشک شما این امر را در نظر دارد.
• دوز داروی ضد صرع خود را بدون مشورت با پزشک کم یا داروی خود را قطع نکنید. بروز تشنج در مادر، سلامت نوزاد را نیز از جنبه های مختلف تحت تاثیر قرار می دهد.