سردرد در بارداری

به طور کلی سردرد در زنان سنین باروری و بارداری شایع است. در میان زنانی که سابقه ی قبلی سردرد دارند تاثیر بارداری بر شدت و تناوب سردرد‌ها، تاثیر سردرد بر بارداری و ایمن بودن درمان سردرد مادر باردار برای جنین از مسائل قابل توجه است. مشاوره پیش از بارداری یک بخش مهم از انتخاب درمان ایمن برای مادر و جنین محسوب میشود. در زنانی که برای اولین بار در بارداری یا دوره ی پس از زایمان دچار سردرد میشوند ارزیابی تشخیصی و بررسی علل ثانویه ی سردرد در بارداری ضروری میباشد. در تمام زنان باردار پس از 20 هفته ی بارداری که با شکایت سردرد مراجعه میکنند، پره اکلامپسی (مسمومیت بارداری) از نگرانی های مهم است که می بایست بررسی و در صورت وجود درمان گردد. در میان زنان باردار پس از 20 هفته ی بارداری که هیچ سابقه ای از سردرد نداشته و جدیدا دچار سردرد شده اند تقریبا یک سوم دچار پره اکلامپسی هستند. سردرد یک علامت پره اکلامپسی شدید و یک پیش بینی کننده ی بروز اکلامپسی (تشنج همراه با مسمومیت بارداری) می باشد. 

در واقع یکی از مهمترین نکات در ارزیابی اولیه سردرد توجه به این نکته است که آیا با یک سردرد خوش خیم اولیه (مانند تنشن و میگرن) مواجه هستیم یا سردرد ثانویه (پره اکلامپسی، افزایش فشار داخل جمجمه، دایسکشن عروق گردنی و ….) مطرح است. گرچه بیشتر سردردها در دوره ی بارداری از نوع اولیه و خوش خیم هستند، بروز سردرد های جدی تر نیز کم نبوده و خصوصا در مراحل انتهایی بارداری شیوع آنها بیشتر میشود. زنان بارداری که همراه با سردرد علائم و نشانه های زیر را نیز دارند باید حتما به پزشک مراجعه نمایند: 

• سردرد همراه با تغییر سطح هشیاری و گیجی، تشنج، تغییرات بینائی (دوبینی و تاری دید)، سفتی گردن، علائم عصبی موضعی مانند ضعف یا بی حسی یک سمت بدن یا صورت….
• شروع ناگهانی سردرد شدید
• شروع جدید سردرد‌های شبه میگرنی
• سردرد در زنان دچار نقص سیستم ایمنی 
• سردرد همراه با تب، ضربه به سر، سوء مصرف موادیا تماس با مواد سمی، تشدید سردرد با سرفه، ورزش، زور زدن یا فعالیت جنسی
• شروع سردرد جدیدی که بیمار را از خواب بیدار میکند
• سردردی که با مسکن بهبود نمی یابد

زنان بارداری که از قبل دوره هایی از سردرد را تجربه میکرده اند (میگرن، تنشن و کلاستر) ممکن است در طی بارداری نیز سردرد های مشابهی داشته باشند و در صورتی که شکل سردرد تفاوتی با قبل نداشته و مسمومیت بارداری بررسی و رد شده باشد تا حد زیادی جای نگرانی نیست؛ گرچه در میان زنان با سابقه میگرن ریسک بروز عوارضی مانند ترومبوز (لخته خون) سینوس وریدی مغز و حتی سکته مغزی مقداری بیشتر است و صرف وجود سابقه میگرن اطمینان بخش نیست. در میان زنان بارداری که جدیدا دچار سردرد شده اند و مسمومیت بارداری رد شده، تقریبا نیمی از آنها سردرد میگرنی دارند و بقیه موارد شکل های دیگر سردرد را تجربه میکنند. نحوه ی ارزیابی سردرد در بارداری، با در نظر گرفتن نکاتی (مانند ارجحیت ار آر آی بر سی تی اسکن در تصویربرداری) تقریبا مشابه با زنان غیرباردار است و در خصوص درمان نیز اصل کلی بر “عدم ضرر رساندن به جنین و مادر” است و از داروهایی که بالقوه امکان آسیب رساندن به جنین را دارند اجتناب میگردد (مانند داروهای تنگ کننده عروق و…) و سپس روشی انتخاب می شود که در عین ایمن بودن، تاثیر مناسب بر سردرد مادر داشته باشد. 

سردردهای اولیه (میگرن، تنشن . کلاستر)

تمام بیمارانی که دچار این نوع سردردها هستند از روش های غیرداروئی و اصلاح سبک زندگی مانند استراحت، مصرف مایعات کافی، اجتناب از محرک ها (بی خوابی و گرسنگی)، رفتار درمانی (درمان شناختی-رفتاری)، حرارات یا یخ و بلوک عصب و…. تا حدی سود میبرند. دقت کنید که شکلی از سردرد به دنبال مصرف مکرر (روزانه) مسکن در زنان دچار سردرد مزمن رخ میدهد که ممکن است خود با میگرن اشتباه شود و درمان آن نیز اجتناب از مصرف مسکن هاست.

میگرن در بارداری

میگرن شایع ترین سردرد شدیدی است که در کلینیک های مغز و اعصاب دیده می شود. تقریبا دو درصد زنان اولین دوره ی میگرن خود را در بارداری خصوصا سه ماهه اول تجربه می کنند. افتراق میگرن از پره اکلامپسی معمولا با ارزیابی فشار خون، دفع پروتئین در ادرار، ارزیابی های آزمایشگاهی، سن بارداری و سابقه ی قبلی سردردها صورت میگیرد. بیشتر زنانی که از پیش سابقه ی میگرن داشته اند (60 تا 70 درصد) بهبود نسبی را در بارداری تجربه میکنند؛ 5 درصد دچار تشدید دوره های میگرن می شود و بقیه تغییری در سردردها ندارند. شایع ترین زمان عود میگرن، دوره ی پس از زایمان است که خصوصا در زنانی که طی دوره های عادت ماهانه سابقه ی تشدید سردرد داشته اند بیشتر دیده می شود و درمقابل زنانی که شیردهی دارند احتمال کمتری دارد که دچار عود میگرن شوند. درمان میگرن در بارداری به دلیل نگرانی در مورد آسیب به جنین تا حدودی با زنان غیر باردار متفاوت است و معمولا با استامینوفن آغاز می شود. توجه کنید که استامینوفن نیز باید در زمان صحیح (در زمان آغاز سردرد) و با دوز مناسب (حداقل 1000 میلی گرم) مصرف شود تا تاثیر مطلوب حاصل شود. در میگرنی که با استامینوفن به تنهایی بهبود نمی یابد ممکن است یک ترکیب داروئی (متوکلوپرامید و استامینوفن و کافئین) در نظر گرفته شود. از مصرف کدئین بیش از 9 روز در ماه و در اواخر بارداری می بایست اجتناب نمود. مسکن هایی مانند ناپروکسن، ایبوپروفن و کتورولاک داروهای خط دوم هستند و مناسبترین زمان استفاده از آنها هفته ی 16 تا 20 بارداری است. بین هفته های 20 تا 30 بارداری در صورت مصرف مکرر این مسکن ها ممکن است به دلیل تاثیر بر کلیه ی جنین الگوهیدرآمنیوس (کاهش مایع آمنیوتیک جنین) رخ دهد؛ هر چند در استفاده کمتر از 2 روز معمولا آسیبی تهدید نمی کند. پس از 30 هفته ی بارداری به دلیل ایجاد عوارض قلبی و کلیوی در جنین به طور کلی می بایست از این مسکن ها اجتناب نمود. استفاده از داروهای مخدر مانند اکسی کدون و مورفین به دلیل احتمال ایجاد وابستگی (هم در مادر و هم در جنین) خط سوم درمان هستند و به صورت مزمن نیز از آنها استفاده نمیشود. در موارد سردرد متوسط تا شدید که به روش های معمول پاسخ نداده اند انتخاب درمانی دیگر داروهای تریپتان (سوماتریپتان وریزاتریپتان) که در درمان میگرن داروهای بسیار موثری می باشند. به منظور کاهش تهوع و استفراغ همراه با سردرد میگرنی می توان از مکلیزین، دیفن هیدرآمین یا پرومتازین استفاده کرد و در موارد شدیدتر اندانسترون نیز به کار می رود. داروی ارگوتامین در بارداری منع مطلق دارد. در موارد سردرد میگرنی حاد و مقاوم ممکن است از درمان های تزریقی با تجویز پزشک استفاده شود.

سردرد تنشن

سردردهای تیپ تنشن به طور کلی شایع ترین نوع سردرد ها هستند و با احساس فشار دور سر همراه هستند؛ با این حال معمولا آنقدر شدید نیستند که منجر به مراجعه به اورژانس شوند. از آنجا که این سردردها مرتبط با عوامل هورمونی نیستند برخلاف میگرن معمولا در بارداری تغییری ندارند. درمان خط اول در بارداری استامینوفن است و استفاده از سایر مسکن ها به عنوان خط دوم با رعایت نکاتی که در بالا اشاره شد انجام میشود. در صورتی که سردرد ادامه یابد ممکن است از ترکیب استامینوفن (500 میلی گرم) و کافئین (100 میلی گرم) استفاده شود. 

سردرد کلاستر

این نوع سردرد به شکل سردرد های شدید یک طرفه تکراری در دوره های چند هفته- چند ماه با دوره هایی از بهبود بروز میکند و همراه با علائمی مانند اشک ریزش، آبریزش بینی، تعریق صورت و تورم پلک است. سردرد کلاستر معمولا با عوامل هورمونی تغییری نمیکند. درمان خط اول آن در زمان بروز سردرد مانند زنان غیر باردار (شامل اکسیژن 100 درصد و تریپتان ها) است و می بایست از مصرف ارگوتامین در بارداری پرهیز کرد. به عنوان درمان پیشگیرانه میتوان از وراپامیل استفاده کرد چرا که دربارداری هم موثر و هم نسبتا بی ضرر است. از مصرف لیتیم و توپیرامات خصوصا در سه ماهه و سوم بارداری با توجه به خطر آسیب به جنین باید خودداری نمود. 

سردردهای ثانویه در بارداری

انواع مختلفی از سردرد های ثانویه در زنان باردار ممکن است رخ دهد؛ از جمله علل عروقی، مسائل ثانویه به فشار خون، کاهش یا افزایش فشار مایع مغزی-نخاعی، عفونت ها، تغییرات هورمونی (شامل کم کاری تیروئید) و خونریزی هیپوفیز، کم خونی یا آپنه خواب. 

پره اکلامپسی (مسمومیت بارداری) شایع است و در 3 تا 5 درصد بارداری ها رخ میدهد و  زمانی که با یک سردرد جدید و حاد در بارداری یا پس از آن مواجهیم باید مشکوک شده و ارزیابی های لازم به منظور تشخیص یا رد آن صورت گیرد. پره اکلامپسی ناشی از اختلال عملکرد اندوتلیوم عروق است و میتواند منجر به آسیب ارگانهای مختلف و مغز شود. سردرد پره اکلامپسی معمولا با استامینوفن قابل کنترل است. درمان قطعی آن، زایمان و خروج نوزاد از بدن مادر است اما تا زمانی که امکان به دنیا آمدن جنین باشد به منظور پیش گیری از عوارض (مانند سکته مغزی و تشنج)، کنترل فشار خون مادر به صورت دقیق انجام میشود و از داروی منیزیوم سولفات به منظور پیشگیری از بروز اکلامپسی و تشنج استفاده میگردد.

یک تشخیص مهم دیگر سردرد های ثانویه PRES می باشد که که از نظر تصویربرداری با پره اکلامپسی و فشار خون کنترل نشده مرتبط است و بیشتر نواحی اکسی پیتال مغز (قشر بینائی مغز) را تحت تاثیر قرار میدهد و به خوبی با انجام ام آر آی مشخص می شود. همچنین یک علت مهم دیگر سردرد ثانویه RCVS (سندرم انقباض قابل برگشت عروق مغزی) است که با سردرد حاد و بسیار شدید همراه با علائم عصبی بروز می کند. 

ترومبوز (لخته خون) سینوس های وریدی مغز بیشتر در زنان با زمینه افزایش انعقاد پذیری خون و خصوصا در سه ماهه سوم بارداری و دوره ی پس از زایمان دیده میشود و افزایش سطح هورمون استروژن در اواخر بارداری در بروز آن نقش دارد و ممکن است با علائمی از جمله سردرد، تشنج و علائم عصبی بروز کند. درمان ارجح آن در بارداری داروی انوکساپارین است که به صورت تزریقی مصرف می شود. 

تغییرات فشار مایع مغزی- نخاعی از عوامل مهم سردرد در بارداری و پس از زایمان محسوب می شود که با توجه به شرح حال و سرنخ هایی که در معاینه و تصویربرداری به دست می آید میتوان به آن مشکوک شد. 

از سایر علل سردردهای جدی در بارداری میتوان به سکته های مغزی خونریزی دهنده و دایسکشن عروق گردنی اشاره نمود که با علائم عصبی مختلفی تظاهر میکنند. خونریزی هیپوفیز عامل نادر ولی مهم دیگری است که خصوصا با توجه به تغییرات هورمونی در اواخر بارداری و دوره ی پس از زایمان دیده می شود. 

در صورت بروز سردردهای جدیدی که سابقه ی تجربه آن را نداشته اید حتما برای بررسی تکمیلی به پزشک مراجعه کنید. 

دوره ی پس از زایمان

در دوره ی پس از بارداری که تغییرات هورمونی و فیزیولوژیک با بی خوابی، استرس، مصرف نامنظم وعده های غذایی و خستگی همراه میشود امکان بروز سردرد وجود دارد؛ خصوصا در برخی زنان که جهت زایمان از بی حسی نخاعی یا داروهایی مانند ارگوت استفاده شده است. از طرف دیگر با توجه به تغییرات هورمونی این دوره، انواعی از سردرد های ثانویه مانند ترومبوز (لخته خون) سینوس وریدی مغز ممکن است با شیوع بیشتری دیده شود. در مورد سردرد در دوره پس از زایمان در مورد زنانی که شیردهی ندارند میتوان داروهایی که برای زنان غیر بادار نیز استفاده می شود تجویز نمود؛ اما در مورد زنانی که به نوزاد خود شیر میدهند از داروهایی که در شیر ترشح میشوند و امکان ایجاد خواب آلودگی یا آسیب در جنین دارند پرهیز میشود (مانند ارگوتامین و کدئین). سردرد به دنبال بی حسی نخاعی معمولا با تعبیه ی blood patch قابل کنترل و درمان است. 

در جدول زیر به طور خلاصه به علل مختلف سردرد در بارداری و پس از آن اشاره شده است: 

سه ماهه اول بارداری (هفته های 1 تا 12 ام بارداری):

سردردهای اولیه (میگرن، تنشن، کلاستر)سایر علل سردرد سه ماهه اول بارداری: کم آبی بدن، استرس، بی خوابی، تغییرات هورمونی، ترک کافئین، کم خونی و……علل ثانویه ی سردرد:استفاده ی بیش از حد از مسکن هافشارخون بالادایسکشن عروق گردنیخونریزی داخل مغزی (ناهنجاری های عروقی و آنوریسم، ضربه به سر)ترومبوز (لخته خون) سینوس وریدی مغزافزایش خوش خیم فشار داخل جمجمه عفونت ها (سینوزیت، مننژیت، انسفالیت)تومور یا ضایعات مغزی (مانند مننژیوم و…)خونریزی یا سکته ی هیپوفیز/ مشکلات هورمونی مانند کم کاری تیروئیدالتهاب عروق مغزی (بیماری های خود ایمنی)PRES و RCVS

سه ماهه دوم بارداری (هفته های 12 تا 24 بارداری):

به طور کلی سردردهای این دوران مشابه با سه ماهه اول بارداری است. سردرد پس از 20 هفته ی بارداری را خصوصا می بایست از نظر پره اکلامپسی بررسی نمود.

سه ماهه سوم بارداری (هفته های 24 تا 37):

سردردهای اولیه همچنان از علل شایع هستند. سایر علل: حالت بدنی و اضافه وزن، افزایش یا کاهش فشارخون، تغییرات هورمونی و…پره اکلامپسیترومبوز سینوس وریدی مغزدایسکشن عروق گردنیسکته ی مغزی (هموراژیک یا ایسکمیک)خونریزی هیپوفیزسایر سردردهای ثانویه که در بالا اشاره شد….

سردرد در دوره ی پس از بارداری:

سردردهای اولیه شامل سردرد تِنشن و میگرن (خصوصا در زنان با سابقه ی قبلی میگرن)پره اکلامپسیترومبوز سینوس وریدی مغزدایسکشن عروق گردنیسردرد متعاقب بی حسی نخاعی (که با ایستادن و نشستن بدتر می شود و با دراز کشیدن بهتر می شود)سکته ی مغزی (هموراژیک یا ایسکمیک)خونریزی هیپوفیزسایر علل سردردهای ثانویه