بیماری ها

سکته مغزی

Stroke

تعریف سکته مغزی و نکاتی راجع به آن

سکته مغزی زمانی اتفاق می افتد که قسمتی از مغز جریان خون خود را از دست بدهد و از کار بیفتد. این امر باعث می شود عملکرد قسمتی از بدن که توسط بخش آسیب دیده مغز کنترل می شده، متوقف شود.

سکته مغزی همچنین حوادث عروق مغزی (Cerebrovascular accident/CVA) یا “حمله مغزی” نیز نامیده می شود.

انواع سکته مغزی

  1. سکته مغزی ایسکمیک (Ischemic stroke) (بخشی از مغز جریان خون خود را از دست می دهد)
  2. سکته مغزی هموراژیک (Hemorrhagic stroke) (در مغز خونریزی رخ می دهد)

حمله ایسکمیک گذرا (Transient ischemic attack/TIA) یا سکته مغزی خفیف (علائم سکته مغزی در عرض چند دقیقه برطرف می شوند، اما ممکن است به خودی خود بدون درمان تا 24 ساعت طول بکشند. این یک علامت هشدار دهنده است که نشان می دهد سکته مغزی در آینده ای نزدیک رخ می دهد.)

سکته مغزی یک فوریت پزشکی است. فرد آسیب دیده و خانواده، دوستان یا اطرافیان او برای دسترسی به مراقبت های اورژانسی باید با 115 تماس بگیرند و سرویس فوریت پزشکی را فعال کنند.

از زمان شروع علائم، فقط 3 الی 4.5 ساعت زمان برای استفاده از داروهای حل کننده لخته (ترومبولیتیک ها (Thrombolytics)) برای بازگرداندن جریان خون به قسمت آسیب دیده مغز وجود دارد.

اگر فکر می کنید ممکن است فردی دچار سکته مغزی شده باشد، کلمه FAST را به خاطر بسپارید:

  • افتادگی صورت (Face drooping)
  • ضعف بازو (Arm weakness)
  • مشکل در گفتار (Speech difficulty)
  • زمان برای تماس با اورژانس (Time to call emergency )

علل سکته مغزی شامل ایسکمی (از دست دادن خون) یا خونریزی در مغز است.

کسانی که در معرض خطر سکته مغزی می باشند شامل افرادی هستند که فشار خون بالا، کلسترول بالا و دیابت دارند و نیز افرادی که سیگار می کشند. افراد مبتلا به اختلالات ریتم قلبی، به ویژه فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial fibrillation) نیز در معرض خطر هستند.

سکته مغزی با علائم بیمار، شرح حال و آزمایش خون و تصویربرداری تشخیص داده می شود.

بسته به شرایط مختلف، از جمله معاینه عصبی بیمار و شدت سکته مغزی، ترومبکتومی (Thrombectomy) مکانیکی برای برداشتن لخته خون در شریان مغزی ممکن است تا 24 ساعت پس از شروع علائم انجام شود. این روش نه تنها در همه بیمارستان ها قابل انجام نیست بلکه برای همه بیماران سکته مغزی هم مناسب نمی باشد.

با ترک سیگار، کنترل فشار خون، حفظ وزن مناسب، رژیم غذایی سالم و ورزش منظم می توانید از سکته جلوگیری کنید.

پیش آگهی و بهبودی برای فردی که دچار سکته مغزی شده است بستگی به محل آسیب مغزی دارد.

سکته مغزی و حداکثر ضربان قلب

چه ضربان قلبی بیش از حد بالاست؟ قبل از انجام هرگونه تمرین شدید باید حداکثر ضربان قلب و ضربان قلب هدف خود را بشناسید، که هر دو بر حسب سن متفاوت است. فراتر رفتن از حداکثر ضربان قلب برای شما سالم نیست. حداکثر ضربان قلب شما بستگی به سنتان دارد که به این ترتیب می توانید محاسبه کنید:

  • اگر سن خود را از عدد 220 کم کنید، حداکثر ضربان قلب شما به دست می آید. اگر سن شما 35 سال است، پس حداکثر ضربان قلب شما 185 ضربه در دقیقه می باشد. اگر ضربان قلب شما در حین ورزش از 185 ضربه در دقیقه بیشتر شود، برای شما خطرناک است.
  • محدوده ضربان قلب هدف شما بازه ای از ضربان قلبی است که اگر می خواهید از نظر جسمانی مناسب باشید باید به آن توجه کنید. این میزان 60 تا 80 درصد حداکثر ضربان قلب شما است.
  • ضربان قلب هدف به شما کمک می کند بفهمید که آیا با شدت مناسب ورزش می کنید یا خیر.
  • همیشه بهتر است قبل از شروع هرگونه تمرین شدید با پزشک خود مشورت کنید. ممکن است پزشک به شما توصیه کند که ضربان قلب مورد نظر خود را 50 درصد یا حتی بیشتر کاهش دهید.

سکته مغزی چیست؟

سکته مغزی، که به آن حوادث عروق مغزی یا CVA نیز گفته می شود، زمانی اتفاق می افتد که قسمتی از مغز جریان خون خود را از دست بدهد و قسمتی از بدن که تحت کنترل این سلول های مغزی محروم از خون فعالیت می کرده، از کار بیفتد. از دست دادن خون می تواند به دلیل کمبود جریان خون ایسکمیک یا به دلیل خونریزی در بافت مغز باشد. سکته مغزی یک فوریت پزشکی است زیرا می تواند منجر به مرگ یا ناتوانی دائمی گردد. برای درمان سکته مغزی ایسکمیک فرصت طلایی داریم که درمان باید در چند ساعت اول پس از شروع علائم سکته مغزی آغاز شود. بیمار، خانواده یا اطرافیان وی باید با اورژانس تماس بگیرند و در صورت شک به سکته مغزی، فوراً سرویس فوریت پزشکی را فعال کنند.

حمله ایسکمیک گذرا (TIA یا سکته مغزی خفیف) سکته مغزی ایسکمیکی را شرح میدهد که کوتاه مدت بوده و علائم به طور خود به خود برطرف می شوند. این وضعیت همچنین نیاز به ارزیابی اورژانسی دارد تا سعی شود خطر سکته مغزی در آینده را به حداقل برساند. طبق تعریف، اگر همه علائم در عرض 24 ساعت برطرف شوند، سکته مغزی به عنوان حمله ایسکمیک گذراطبقه بندی می شود.

علت سکته مغزی چیست؟

سکته ترومبوتیک (Thrombotic stroke)

انسداد شریانی در مغز توسط لخته (ترومبوز) شایع ترین علت سکته مغزی است. قسمتی از مغز که توسط رگ خونی حاوی لخته مشروب می شود، از خون و اکسیژن محروم می گردد. به علت محرومیت از خون و اکسیژن، سلولهای آن قسمت از مغز می میرند و قسمتی از بدن را که تحت کنترل قرار دارد از کار می افتد. به طور معمول پلاک کلسترول در یکی از عروق کوچک مغزی پاره می شود و روند انعقاد را آغاز می کند.

عوامل خطر برای تنگ شدن عروق خونی در مغز همان عوامل تنگ کننده عروق خونی در قلب و حمله قلبی (سکته قلبی) است. این عوامل خطر عبارتند از:

  • فشار خون بالا
  • کلسترول بالا
  • دیابت
  • مصرف سیگار

سکته آمبولیک (Embolic stroke)

نوع دیگری از سکته مغزی ممکن است زمانی رخ دهد که یک لخته خون یا یک تکه پلاک آترواسکلروتیک (Atherosclerotic) (رسوب کلسترول و کلسیم در دیواره داخلی قلب یا شریان) شل شده، از طریق جریان خون عبور کرده و در یک شریان مغزی قرار گیرد. هنگامی که جریان خون متوقف می شود سلول های مغزی اکسیژن و گلوکز مورد نیاز خود را دریافت نمی کنند و سکته مغزی رخ می دهد. به این نوع سکته مغزی آمبولیک گفته می شود. به عنوان مثال ممکن است یک لخته خون ابتدا به علت ریتم نامنظم قلب – مانند فیبریلاسیون دهلیزی – در حفره قلب ایجاد شود. معمولاً این لخته ها به دیواره داخلی قلب متصل می مانند، اما گاهی اوقات می توانند جدا شوند و از طریق جریان خون عبور کنند (آمبولی شوند)، یک شریان مغزی را مسدود کرده و باعث سکته مغزی گردند. آمبولی یا پلاک یا لخته نیز ممکن است در یک شریان بزرگ ایجاد شود (به عنوان مثال شریان کاروتید (Carotid artery)، یک شریان اصلی در گردن که خون را به مغز می رساند) و سپس به سمت جلو حرکت کند تا شریان کوچکی را در مغز مسدود کند.

خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage)

خونریزی مغزی زمانی رخ می دهد که یک رگ خونی در مغز پاره شده و به بافت مغزی اطراف خونریزی کند. خونریزی مغزی (خونریزی در مغز) با سلب خون و اکسیژن از قسمت های مختلف مغز به طرق مختلف باعث بروز علائم سکته مغزی می شود. جریان خون در برخی از سلول ها از بین می رود. به علاوه، خون بسیار آزارنده است و می تواند باعث تورم بافت مغزی (ادم مغزی) شود. ادم و تجمع خون ناشی از خونریزی مغزی فشار داخل جمجمه را افزایش می دهد و با فشار دادن مغز به جمجمه استخوانی باعث آسیب بیشتر آن می شود. این امر باعث کاهش بیشتر جریان خون در بافت مغز و سلول های آن می گردد.

خونریزی زیر عنکبوتیه (Subarachnoid hemorrhage)

در خونریزی زیر عنکبوتیه، خون در فضای زیر غشای عنکبوتیه – که مغز را پوشانده – تجمع می کند. منشأ خون از یک رگ خونی غیرطبیعی است که یا نشت کرده یا پاره شده است. این وضعیت غالباً ناشی از آنوریسم (Aneurysm) است (باد کردن غیر طبیعی رگ خونی). خونریزی زیر عنکبوتیه معمولاً باعث سردرد شدید و ناگهانی، حالت تهوع، استفراغ، عدم تحمل نور و سفت شدن گردن می شود. در صورت عدم تشخیص و درمان، ممکن است پیامدهای عصبی وخیمی مانند کما و مرگ مغزی رخ دهد.

واسکولیت (Vasculitis)

یکی دیگر از علل نادر سکته مغزی واسکولیت است، نوعی بیماری که در آن عروق خونی ملتهب شده و باعث کاهش جریان خون در قسمت هایی از مغز می شود.

سردرد میگرنی

به نظر می رسد در افراد مبتلا به سردرد میگرنی، خطر سکته مغزی به میزان بسیار اندکی افزایش یافته است. مکانیسم سردردهای میگرنی یا عروقی، تنگ شدن عروق خونی مغز است. برخی از حملات سردرد میگرنی حتی می توانند سکته مغزی را – با از دست دادن عملکرد یک طرف بدن یا مشکلات بینایی یا گفتاری – تقلید کنند. معمولاً با برطرف شدن سردرد علائم نیز برطرف می شوند.

انواع سکته مغزی چیست؟

سکته های مغزی معمولاً بر اساس مکانیزمی که باعث از دست دادن منبع خون میشود، طبقه بندی می گردند؛ مانند سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک. سکته مغزی همچنین ممکن است بر اساس اینکه کدام قسمت از مغز تحت تاثیر قرار گرفته است (به عنوان مثال سکته مغزی در لوب گیجگاهی سمت راست) و کدام قسمت از بدن علامتدار شده است (سکته مغزی ای که بر بازوی چپ تاثیر می گذارد) توصیف شود.

سکته مغزی ایسکمیک

سکته مغزی ایسکمیک به دلیل انسداد یا مسدود شدن شریانی در مغز ایجاد می شود و مانع از انتقال خون غنی از اکسیژن به سلول های مغزی می گردد. شریان را می توان به دو روش مسدود کرد. در سکته مغزی ترومبوتیک، شریان می تواند به مرور زمان به دلیل تجمع کلسترول، که پلاک نامیده می شود، تنگ شود. در صورت پاره شدن آن پلاک، لخته ای در محل ایجاد می شود و مانع از انتقال خون به سلول های مغزی پایین دست می گردد و در نتیجه اکسیژن آن ها کم می شود.

در سکته مغزی آمبولیک، شریان به دلیل دبری ها (Debris) یا لخته ای که از قلب یا رگ خونی دیگر عبور می کند، مسدود می شود. یک آمبولوس (Embolus) یا آمبولیسم (Embolism) یک لخته است، قطعه ای از مواد چربی یا چیز دیگری که در جریان خون حرکت میکند تا زمانی که یک رگ خونی را بسته و باعث انسداد شود.

آن لخته های خونی که آمبولی می شوند معمولاً از قلب منشأ میگیرند. شایع ترین علت ایجاد این لخته های خونی، نوعی آریتمی قلب (Heart arrhythmia) به نام فیبریلاسیون دهلیزی است که در آن حفره های فوقانی قلب، دهلیزها، با ریتم منظم نمی تپند. در عوض ریتم الکتریکی آشفته باعث می شود دهلیزها مانند یک کاسه ژلاتینی تکان بخورند. در حالی که خون همچنان به بطن ها (حفره های زیرین قلب) جریان دارد تا به بدن پمپ شود، مقداری خون که در امتداد دیواره های داخلی دهلیز قرار دارد می تواند لخته های خونی کوچکی ایجاد کند. اگر لخته جدا شود، می تواند به مغز برسد یا آمبولی شود و در آنجا ممکن است جریان خون را در قسمتی از مغز مسدود کرده و باعث سکته شود.

شریان های کاروتید دو رگ خونی بزرگ هستند که خون مغز را تأمین می کنند. این عروق می توانند با پلاک کلسترول که ممکن است به مرور زمان ایجاد شود، باریک شده یا تنگ گردند. سطح پلاک نامنظم است و تکه هایی از دبری ها می توانند جدا شوند و در مغز آمبولی ایجاد کنند تا رگ های خونی در پایین دست مسدود شده و سلول های مغزی از خون غنی از اکسیژن محروم شوند.

سکته مغزی هموراژیک

هنگامی که رگ خونی نشت می کند و خون به بافت مغز می ریزد، سلول های مغزی از کار می افتند. خونریزی اغلب به دلیل فشار خون بالا و کنترل نشده است که دیواره شریان را در طول زمان ضعیف می کند. خون همچنین ممکن است از آنوریسم، ضعف مادرزادی یا باد کردن دیواره شریان، یا بدشکلی شریانی وریدی (Arteriovenous malformation/AVM)، نوعی ناهنجاری مادرزادی که در آن شریان و ورید به اشتباه به هم متصل می شوند، نشت کند. خونریزی می تواند یک هماتوم (Hematoma) ایجاد کند که مستقیماً به سلول های مغز آسیب می رساند و نیز ممکن است باعث تورم شود که فشار بیشتری بر بافت مغزی اطراف وارد می کند.

توصیف سکته مغزی با آناتومی و علائم

چهار شریان اصلی وجود دارد که خون را به مغز می رسانند.

  • شریان های کاروتید راست و چپ در جلوی گردن قرار دارد و نبض آنها را می توان با انگشتان احساس کرد.
  • شریانهای ورتبرال (Vertebral arteries) راست و چپ با توجه به عبور از مهره های گردن در استخوان قرار گرفته اند. با ورود این دو به مغز، به هم متصل می شوند و شریان بازیلار (Basilar artery) را تشکیل می دهند.
  • شریان های کاروتید و شریان های ورتبرال به هم متصل می شوند و حلقه ویلیس (Circle of Willis) را در قاعده مغز تشکیل می دهند. از این دایره، شریان هایی منشعب می شوند تا خون را به مغز برسانند.

سمت چپ مغز سمت راست بدن را کنترل می کند و بالعکس. گفتار در اکثر موارد در نیمکره غالب – بیشتر در مغز چپ – قرار دارد.

شریان های مغزی قدامی و میانی خونرسانی دو سوم قدامی مغز – شامل لوب های پیشانی (Frontal)، آهیانه ای (Parietal) و گیجگاهی (Temporal) را تأمین می کنند. این قسمت های مغزی حرکت ارادی بدن، حس، گفتار و تفکر، شخصیت و رفتار را کنترل می کنند.

شریانهای ورتبرال و بازیلار به عنوان گردش خون خلفی در نظر گرفته می شوند و لوب پس سری (Occipital) را که بینایی در آن قرار دارد، مخچه که هماهنگی و تعادل را کنترل می کند و ساقه مغز که مسئول عملکردهای ناخودآگاه مغز، شامل فشار خون، تنفس و بیداری است را تأمین می کند.

سکته مغزی - مغز و اعصاب, مغز, بیماری مغزی, بیماری عصبی - %d8%a8%db%8c%d9%85%d8%a7%d8%b1%db%8c-%d9%87%d8%a7
تصویری از آناتومی مغز

سکته مغزی ممکن است بر اساس عملکردی از بدن که از دست رفته و ناحیه ای از مغز که تحت تأثیر قرار گرفته، توصیف شود. در بیشتر مواردی که سکته مغزی مغز را درگیر می کند، علائم خود را در سمت راست یا چپ بدن نشان میدهند. در سکته های مغزی که بر ساقه مغز یا نخاع تاثیر می گذارد، علائم ممکن است در هر دو طرف بدن ظاهر شود.

سکته مغزی ممکن است بر عملکرد حرکتی یا توانایی حرکتی بدن تاثیر بگذارد. ممکن است قسمتی از بدن مانند صورت، دست یا بازو تحت تاثیر قرار گیرد. ممکن است یک طرف بدن کاملاً آسیب ببیند (به عنوان مثال سمت چپ صورت، دست چپ و پای چپ). ضعف در یک طرف بدن را همی پارزی (Hemiparesis) (همی = نیم + پارزی = ضعیف) و فلج در یک طرف بدن را همی پلژی (Hemiplegia) (همی = نصف + پلژی = فلج) می نامند.

به طور مشابه عملکرد حسی – توانایی احساس – می تواند در صورت، دست، بازو، تنه یا ترکیبی از آنها دچار اختلال شود.

علائم دیگر مانند علائم گفتاری، بینایی، تعادل و هماهنگی به مشخص کردن قسمتی از مغز که کار خود را متوقف کرده کمک می کند و به پزشک متخصص در تشخیص بالینی سکته مغزی یاری می رساند. این موضوع، مفهومی مهم است زیرا همه اختلالاتِ عصبیِ عملکرد ناشی از سکته مغزی نیست و اگر آناتومی و فیزیولوژی با اختلال عملکرد بدن مطابقت نداشته باشد، ممکن است تشخیص های دیگری در نظر گرفته شود که می تواند بر مغز و بدن تاثیر بگذارد.

سکته مغزی لاکونار (Lacunar stroke) انسداد یک شاخه کوچک شریان نفوذ کننده (Penetrating artery) در مغز است. ناحیه مغزی درگیر کوچک است اما همچنان می تواند نقایص عصبی قابل توجهی ایجاد کند، درست مانند سکته مغزی ای که یک رگ خونی بزرگتر و بافت مغز بیشتری را درگیر می کند. سکته مغزی در برخی موارد ساکت است، بدین معنی که هیچ عملکرد در بدن از بین نمی رود. سکته مغزی لاکونار قدیمی را می توان به صورت تصادفی در CT اسکن یا MRI سر – که ممکن است به دلایل دیگری انجام شود – مشاهده کرد. اصطلاح لاکون (Lacune) به معنای فضای خالی است و یک فضای خالی کوچک ناشی از سکته مغزی لاکونار قدیمی در تصویربرداری از قسمتی از بافت مغز که از بین رفته، مشاهده می شود.

حمله ایسکمی گذرا (TIA) چیست؟

حمله ایسکمیک گذرا (TIA، سکته مغزی خفیف) یک سکته مغزی کوتاه مدت است که خود به خود بهتر شده و برطرف می شود. این وضعیت یک دوره کوتاه مدت (کمتر از 24 ساعت) از اختلال موقت عملکرد مغز است که در اثر از دست دادن خون ایجاد می شود. حمله ایسکمیک گذرا باعث از دست دادن عملکرد در ناحیه ای از بدن می شود که توسط آن قسمت از مغز آسیب دیده کنترل میشود. از دست دادن خون رسانی به مغز اغلب در اثر لخته ای ایجاد می شود که به صورت خود به خود در رگ خونی درون مغز ایجاد می شود (ترومبوز). با این حال این وضعیت همچنین می تواند ناشی از لخته ای باشد که در جاهای دیگری از بدن ایجاد شده، از آن محل خارج می شود و برای قرار گرفتن در شریان مغز (آمبولی) حرکت می کند. اسپاسم شریانی و به ندرت خونریزی در بافت مغز از دیگر علل حمله ایسکمیک گذرا است. بسیاری از افراد از حمله ایسکمیک گذرا به عنوان “سکته مغزی خفیف” یاد می کنند.

برخی از حمله ایسکمیک گذرا ها به آرامی و برخی دیگر به سرعت توسعه می یابند. طبق تعریف، همه حمله ایسکمیک گذرا ها در عرض 24 ساعت برطرف می شوند. بهبودی سکته مغزی بیشتر از حمله ایسکمیک گذرا ها طول می کشد و در سکته مغزی عملکرد کامل ممکن است هرگز باز نگردد که نشان دهنده یک مشکل دائمی و جدی تر می باشد. اگرچه اغلب حمله ایسکمیک گذرا ها در بیشتر موارد فقط چند دقیقه طول می کشند، اما همه حمله ایسکمیک گذراها باید با فوریت سکته مغزی و به طور یکسانی ارزیابی شوند تا از عود و/یا سکته مغزی جلوگیری شود. حمله ایسکمیک گذراها می توانند یک یا چندین بار یا حتی قبل از سکته مغزی دائمی رخ دهند. حمله ایسکمیک گذرا باید به عنوان یک اورژانس در نظر گرفته شود زیرا هیچ تضمینی وجود ندارد که وضعیت به خودی خود برطرف شده و عملکرد هم بدون نیاز به مداخله پزشکی خود به خود برگردد.

حمله ایسکمیک گذرا ناشی از حضور لخته در رگ خونی تغذیه کننده شبکیه چشم می تواند باعث از دست رفتن موقت بینایی شود (آماروزیس فوگاکس (Amaurosis fugax))، که اغلب به عنوان احساس پایین آمدن پرده ای سیاه و تیره توصیف می شود. حمله ایسکمیک گذراای که شریان کاروتید (بزرگترین رگ خونی تغذیه کننده مغز) را درگیر می کند، می تواند مشکلات حرکتی یا حسی را در یک طرف بدن ایجاد کند، که در طرف مقابل محل واقعی انسداد است. بیمار مبتلا ممکن است دوبینی موقت؛ گیجی سر (Dizziness) (سرگیجه (Vertigo))؛ از دست دادن تعادل؛ ضعف یک طرفه یا فلج کامل بازو، پا، صورت یا یک طرف کامل بدن را تجربه کند یا حتی قادر به صحبت کردن یا درک دستورات نباشد.

عوامل خطر سکته مغزی چیست؟

به طور کلی، شایع ترین عوامل خطر سکته مغزی عبارتند از:

  • فشار خون بالا
  • کلسترول بالا
  • سیگار کشیدن
  • دیابت
  • افزایش سن

بیماریهای قلبی مانند فیبریلاسیون دهلیزی، مجرای بین دهلیزی باز (Patent foramen ovale) (سوراخ در قلب) و بیماری های دریچه ای قلب نیز می توانند علت بالقوه سکته مغزی باشند.

هنگامی که سکته مغزی در افراد جوانتر (کمتر از 50 سال) اتفاق می افتد، عوامل خطر کمتر رایجی شامل داروهای غیرقانونی، مانند کوکائین (Cocaine) یا آمفتامین ها (Amphetamines)، پارگی آنوریسم و استعدادهای ارثی (ژنتیکی) برای انعقاد غیرطبیعی خون مدنظر است.

نمونه ای از استعداد ژنتیکی برای سکته مغزی در وضعیت نادری به نام هموسیستینوری (Homocystinuria) رخ می دهد که در آن سطوح بیش از حد هموسیستئین (Homocysteine) شیمیایی در بدن وجود دارد. دانشمندان در تلاش هستند تا تعیین کنند که آیا افزایش غیر ارثی سطح هموسیستئین در هر سنی می تواند زمینه ساز سکته مغزی باشد یا خیر.

علائم و نشانه های هشداردهنده سکته مغزی چیست؟

ممکن است علائم هشداردهنده سکته مغزی تا زمانی که رخ ندهد وجود نداشته باشد. به همین دلیل است که فشار خون بالا، یکی از عوامل خطر سکته مغزی، قاتل خاموش نامیده می شود.

برخی از بیماران ممکن است حمله ایسکمی گذرا (TIA) را تجربه کنند؛ نوعی سکته مغزی که خود به خود برطرف شده است. علائم ممکن است خفیف یا شدید باشند و می توانند سکته مغزی را با ضعف، بی حسی، افتادگی صورت و مشکلات گفتاری تقلید کنند؛ اما این علائم ممکن است فقط چند دقیقه طول بکشد. حمله ایسکمیک گذراها نباید نادیده گرفته شوند زیرا میتوانند فرصتی برای جستجوی علل بالقوه برگشت پذیر یا قابل کنترل سکته مغزی باشند. همچنین هیچ تضمینی وجود ندارد که علائم سکته مغزی به خودی خود برطرف شوند. به همین دلیل حمله ایسکمیک گذرا باید به عنوان فوریت در نظر گرفته شده و بلافاصله به مراقبت های پزشکی دسترسی پیدا شود.

آماروزیس فوگاکس از دست دادن موقت بینایی در یک چشم است که به دلیل آمبولی لخته خون یا دبری هایی در شریان تغذیه کننده چشم رخ می دهد. اگرچه فقط بینایی را درگیر میکند، اما این وضعیت را باید نوعی حمله ایسکمیک گذرا در نظر گرفت.

علائم و نشانه های سکته مغزی چیست؟

علائم سکته مغزی بستگی به این دارد که عملکرد کدام ناحیه از مغز به دلیل از دست دادن جریان خون متوقف شده است. بیمار غالباً ممکن است علائم متعددی از جمله موارد زیر را نشان دهد:

  • تغییر شدید سطح هوشیاری یا گیجی
  • شروع حاد ضعف یا فلج در نیمی یا قسمتی از بدن
  • بی حسی در نیمی یا قسمتی از بدن
  • از دست دادن جزئی بینایی
  • دید دوتایی
  • مشکل در صحبت کردن یا درک گفتار
  • مشکل در تعادل و سرگیجه

علائم سکته مغزی ایسکمیک و هموراژیک ممکن است یکسان باشد، اما بیماران مبتلا به سکته مغزی هموراژیک نیز ممکن است بیشتر از سردرد و استفراغ شکایت کنند.

کدام پزشکان متخصص سکته مغزی را درمان می کند؟

در حین انجام مراحل مراقبت از بیمار مبتلا به سکته مغزی، بسیاری از متخصصان مراقبت های بهداشتی درگیر هستند.

مراقبت از بیمار مبتلا به سکته مغزی ممکن است با مراقبان پیش بیمارستانی (اولین پاسخ دهنده ها، تکنسین های فوریت های پزشکی، امدادگران) شروع شود که علائم سکته مغزی را تشخیص داده و پروتکل سکته مغزی را اجرا می کنند.

پزشکان اورژانس ارزیابی را آغاز می کنند و ممکن است به تصمیم گیری در مورد تجویز tPA کمک کنند. متخصصین مغز و اعصاب، جراحان مغز و اعصاب و رادیولوژیست های مداخله ای نیز ممکن است در تصمیم گیری برای درمان سکته مغزی با tPA یا از بین بردن لخته (Clot retrieval) – در صورتی که همچین امکانی در بیمارستان وجود داشته باشد – مشارکت داشته باشند.

متخصصین مراقبت های ویژه پس از تجویز tPA به ثابت نگه داشتن شرایط بیمار کمک می کنند. بیمارانی که کاندید دریافت tPA نیستند اغلب در بیمارستان بستری می شوند.

پزشکان توانبخشی، فیزیوتراپیست ها و کاردرمانگران پس از برطرف شدن حمله حاد درگیر می شوند.

سرانجام، ارائه دهنده مراقبت های اولیه از بیمار به صورت طولانی مدت مراقبت می کند.

تشخیص سکته مغزی

زمان مهم است زیرا هرچه سکته مغزی ناشناخته و بدون درمان باقی بماند، سلولهای مغزی به مدت بیشتری از خون غنی از اکسیژن محروم می شوند و تعداد بیشتری از سلولهای مغزی می میرند و جایگزین نمی گردند.

  • انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) و انجمن سکته مغزی آمریکا (American Stroke Association) توصیه می کنند که همه افراد از FAST در تشخیص سکته مغزی مطلع باشند: افتادگی صورت، ضعف بازو، مشکل در گفتار، زمان برای تماس با اورژانس.
  • اولین پاسخ دهنده ها، تکنسین های فوریت های پزشکی و امدادگران ممکن است از مقیاس سکته مغزی پیش بیمارستانی سینسیناتی (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) برای تشخیص سکته مغزی استفاده کنند و به دپارتمان اورژانس هشدار دهند تا برای حضور خود آماده شوند. این مقیاس همان سه جزء FAST را در بر می گیرد: گفتار، قدرت بازو و گفتار.
  • در بخش اورژانس، پرستاران و پزشکان ممکن است از مقیاس سکته مغزی مؤسسه ملی سلامت (National Institute of Health Stroke Scale) برای انجام یک معاینه عمیق تر و استانداردتر عصبی استفاده کنند.

تشخیص بالینی سکته مغزی معمولاً پس از انجام شرح حال و معاینه فیزیکی توسط متخصص مراقبت های بهداشتی داده می شود. در حالی که سرعت در تشخیص بیماری مهم است، دانستن شرایطی که باعث مراجعه بیمار شده است نیز مهم است. به عنوان مثال یک بیمار حدود یک ساعت پیش شروع به بیان گفتار مبهم کرد در حالی که بیمار دیگری از عصر روز گذشته گفتار مبهم دارد.

تشخیص و تعیین اینکه آیا درمان با داروهای ترومبولیتیک (Thrombolytic) (داروهای حل کننده لخته) برای “معکوس کردن” سکته مغزی امکان پذیر است، فوریت دارد. مدت زمان مداخله محدود است و ممکن است 3 تا 4.5 ساعت بعد از شروع علائم باشد. به همین دلیل ممکن است برای تایید اطلاعات به اعضای خانواده یا اطرافیان نیاز باشد، به خصوص اگر بیمار کاملاً بیدار نباشد یا اختلال گفتاری داشته باشد.

شرح حال ممکن است شامل پرسش های زیر باشد: چه علائمی وجود دارد؟ چه زمانی شروع شدند؟ و اینکه آیا علائم در حال بهبودی، پیشرفت یا ثابت هستند یا خیر. شرح حال پزشکی گذشته به دنبال عوامل خطر سکته مغزی، داروها، آلرژی و هرگونه بیماری یا جراحی اخیر است. سابقه دارویی بسیار مهم است، به ویژه هنگامی که بیمار از داروهای ضد انعقاد خون استفاده می کند (نمونه هایی شامل وارفارین (Warfarin) [کومادین (Coumadin)]، دابیگاترین (Dabigatrin) [پراداکسا (Pradaxa)]، ریکساروکسیبان (Rivaroxaban) [زارلتو (Xarelto)]، آپیکسابان (Apixaban) [الیکوئیس (Eliquis)]، انوکساپارین (Enoxaparin) [لوونوکس (Lovenox)]).

معاینه فیزیکی شامل ارزیابی علائم حیاتی و هوشیاری بیمار است. یک معاینه عصبی معمولاً با استفاده از مقیاس سکته مغزی استاندارد شده انجام می شود. قلب، ریه ها و شکم نیز ارزیابی می شوند.

اگر سکته مغزی حاد همچنان مورد توجه است، آزمایش خون و CT سر انجام دهید. با این حال از آزمایشات نه برای تشخیص اما برای کمک به برنامه ریزی درمان استفاده میشود. با این وجود CT معمولاً برای تمایز سکته مغزی ایسکمیک از سکته مغزی هموراژیک استفاده می شود، زیرا برنامه های درمانی این دو کاملاً متفاوت است.

CT برای جستجوی خونریزی یا توده های مغزی و احتمالاً کاهش حجم خون در بافت مغز استفاده می شود.

همچنین ممکن است برای تعیین اینکه مغز چقدر در خطر است، CT اسکن پرفیوژن (CT perfusion scan) با استفاده از رنگ تزریق شده برای بررسی میزان خون رسانی مغز (پرفیوژن)، انجام شود.

ممکن است MRI مغز توصیه شود، اما همه بیمارستان ها به راحتی به این فناوری دسترسی ندارند.

آزمایش خون ممکن است شامل شمارش کامل خون (Complete Blood Count/CBC) برای اندازه گیری تعداد گلبول های قرمز خون و پلاکت ها، الکترولیت ها، قند خون و عملکرد کلیه و آزمایش خون برای اندازه گیری عملکرد انعقادی خون، نسبت نرمال شده بین المللی (International Normalized Ratio/INR)، زمان پروترومبین (Prothrombin Time/PT) و زمان جزئی ترومبوپلاستین (Partial Thromboplastin Time/PTT) باشد. بسته به شرایط خاص بیمار، آزمایش های خونی دیگری نیز ممکن است توصیه شود.

برای بررسی ضربان و ریتم قلب ممکن است نوار قلب (EKG) انجام شود. بیمار معمولاً روی یک مانیتور قلبی قرار می گیرد.

مقیاس سکته مغزی NIH چیست؟

همه سکته مغزی به یک اندازه بر مغز تاثیر نمی گذارد و علائم و نشانه های سکته مغزی به قسمتی از مغز که درگیر کرده بستگی دارد.

  • به عنوان مثال، مرکز گفتار اکثر افراد در نیمه چپ مغز قرار دارد، بنابراین اگر سکته مغزی در سمت چپ مغز اتفاق افتد، گفتار و درک تحت تأثیر قرار میگیرند. همچنین این سکته می تواند با ضعف سمت راست بدن همراه باشد.
  • سکته مغزی در سمت راست مغز باعث ضعف سمت چپ بدن می شود. و بسته به محل آسیب در مغز، ضعف می تواند در صورت، بازو، پا یا ترکیبی از این سه باشد.

مقیاس سکته مغزی NIH سعی می کند تا شدت سکته مغزی را نمره دهی کند. این مقیاس همچنین مدیریت می کند که آیا سکته مغزی فرد با گذر زمان و در معاینه مجدد بیمار بهبود می یابد یا بدتر می شود.

11 طبقه بندی وجود دارد که بر اساس موارد مقابل نمره گذاری می شوند: آیا بیمار هوشیار است؛ می تواند دستورات را دنبال کند؛ می تواند ببیند؛ می تواند صورت، بازوها و پاها را حرکت دهد؛ حس های بدنش طبیعی است؛ مشکلات گفتاری دارد و اینکه مشکلات هماهنگی دارد یا نه.

درمان سکته مغزی

سکته مغزی یک فوریت پزشکی است، اما اگر بیماران مبتلا سکته مغزی به موقع تحت مراقبت های پزشکی قرار گیرند مداخله سریع می تواند خونرسانی به مغز را بازیابی کند.

مانند بسیاری از موارد اورژانسی، اولین ملاحظات CAB ها (گردش خون (Circulation)، راه هوایی (Airway) و تنفس (Breathing)، مطابق دستورالعمل های جدید CPR) است تا اطمینان حاصل شود که بیمار پمپاژ خون دارد، انسداد راه هوایی ندارد و می تواند تنفس کند و سپس اینکه فشار خون او به خوبی تحت کنترل است. در سکته های شدید، به ویژه سکته های مغزی، ممکن است توانایی مغز در کنترل تنفس، فشار خون و ضربان قلب از بین برود.

برای بیماران لوله های درون وریدی قرار گرفته، اکسیژن تجویز شده و آزمایش خون مناسب و سی تی اسکن بدون کنتراست انجام می شود. در همان زمان متخصص مراقبت های بهداشتی برای تشخیص بالینی سکته مغزی بیمار را ارزیابی می کند و تصمیم می گیرد که از بین درمان ترومبولیتیک (tPA، داروی حل کننده لخته) یا بازیابی لخته (حذف مکانیکی لخته از طریق کاتتر هایی که در شریان مسدود شده قرار دارند) کدام یک برای درمان سکته مغزی انجام شود.

سکته مغزی چگونه درمان می شود؟

در صورت تشخیص سکته مغزی ایسکمیک، بازه زمانی ای وجود دارد که در آن درمان ترومبولیتیک با استفاده از tPA (فعال کننده پلاسمینوژن بافتی (Tissue plasminogen activator)) قابل انجام است. tPA لخته مسدودکننده شریان مغزی را حل و جریان خون را بازیابی می کند. برای بسیاری از بیماران، این بازه زمانی 3 ساعت پس از شروع علائم است. در گروهی از بیماران، این دوره ممکن است به 4.5 ساعت افزایش یابد. در طول آن 3 تا 4.5 ساعت، بیمار یا خانواده او باید علائم سکته مغزی را بشناسند، بیمار را به بیمارستان برسانند (با اورژانس تماس بگیرند)، بیمار توسط متخصص مراقبت های بهداشتی که CT اسکن انجام می دهد ارزیابی شود، متخصص برای جستجوی سایر علل سکته مغزی (از جمله خونریزی یا تومور) با یک متخصص مغز و اعصاب مشورت کند و فشار خون و تنفس بیمار را تثبیت کند. تنها پس از آن است که زمان تجویز tPA یا تماس با رادیولوژیست مداخله ای یا جراح مغز و اعصاب برای از بین بردن لخته (ترومبکتومی مکانیکی) فرا می رسد.

سکته های مغزی هموراژیک به سختی درمان می شوند، بنابراین ضروری است که بلافاصله با یک متخصص (جراح مغز و اعصاب) مشورت کنید تا مشخص شود آیا گزینه درمانی ای برای بیمار قابل انجام است (احتمالاً برش آنوریسم، تخلیه هماتوم یا تکنیک های دیگر). در درمان سکته های مغزی هموراژیک  برخلاف انواع ایسکمیک، از tPA یا سایر عوامل ترومبولیتیک استفاده نمی شود زیرا اینها می توانند خونریزی را بدتر کنند، علائم سکته مغزی هموراژیک را شدیدتر کرده و باعث مرگ شوند. در نتیجه مهم است که قبل از شروع درمان، سکته مغزی هموراژیک و سکته مغزی ایسکمیک را از هم تشخیص دهیم.

پزشکان و پرستاران اتاق اورژانس بیمارستان آموزش دیده اند تا در مراقبت از بیماران سکته مغزی سریع عمل کنند. شایع ترین عاملی که تجویز tPA را به تاخیر می اندازد، تأخیر خود بیمار در دریافت مراقبت های پزشکی است. متخصصان مراقبت های بهداشتی فوراً یک CT اسکن سر انجام می دهند تا به تشخیص سکته مغزی ایسکمیک از سکته مغزی هموراژیک کمک کند. این مرحله نیز ممکن است در برخی موارد باعث تاخیر شود.

برخی از بیمارستانهای کوچکتر ممکن است از پزشکی از راه دور برای مشورت مجازی با متخصصان مغز و اعصاب استفاده کنند که می توانند در تشخیص سکته مغزی، بررسی CT اسکن و تصمیم گیری در مورد اینکه آیا tPA یک گزینه درمانی منطقی است کمک کنند. آنها ممکن است داروی ترومبولیتیک را تجویز کرده و بیمار را برای مراقبت های بیشتر به بیمارستان مجهزتر منتقل کنند.

چه تعداد از بیماران مبتلا به سکته مغزی tPA دریافت می کنند؟

تصمیم برای تجویز tPA در بیمار مناسب (دلایل زیادی وجود دارد که حتی در صورت مراجعه به موقع بیمار توصیه به تجویز tPA نمی شود) تصمیمی است که متخصصان مراقبت های بهداشتی با بیمار و خانواده او در مورد آن صحبت می کنند، زیرا خطر خونریزی در مغز وجود دارد. استفاده از tPA در حالی که مزایای بالقوه زیادی دارد، اما چون عروق خونی شکننده هستند، 6 درصد احتمال دارد که سکته مغزی ایسکمیک با خونریزی در مغز را به سکته مغزی هموراژیک تبدیل کند. این خطر با تجویز هرچه سریع تر دارو و انتخاب بیمار مناسب به حداقل می رسد.

در موارد خاصی از سکته مغزی، دوره درمان ممکن است به 4.5 ساعت افزایش یابد. اگر tPA داده شود بیمار باید برای نظارت در مراقبت های ویژه بستری شود. همچنین، بسته به شرایط، ممکن است بیمار به مرکز سکته مغزی منتقل شود.

برخی از بیماران سکته مغزی کاندید ترومبکتومی مکانیکی هستند، جایی که یک کاتتر نازک در شریان مسدود شده در گردن یا مغز قرار می گیرد و لخته خارج می شود. بسته به خود بیمار، اندازه سکته مغزی، محل انسداد در مغز و عملکرد مغز، ترومبکتومی مکانیکی ممکن است تا 24 ساعت پس از شروع علائم در نظر گرفته شود. ترومبکتومی مکانیکی در همه بیمارستان ها موجود نیست و ممکن است برای همه بیماران هم مناسب نباشد. این روشها به مهارت یک نورورادیولوژیست مداخله ای، متخصص مغز و اعصاب یا جراح مغز و اعصاب آموزش دیده نیاز دارد.

بیمارانی که در آنها tPA و سایر مداخلات امکان پذیر نیست یا توصیه نشده است، معمولاً برای مشاهده، مراقبت های حمایتی و ارجاع برای توانبخشی در بیمارستان بستری می شوند.

آخرین دستورالعمل های سکته مغزی را با پزشک خود در میان بگذارید.

پیش آگهی برای فردی که دچار سکته مغزی می شود

سکته مغزی همچنان قاتلی بزرگ در ایالات متحده و جهان است. در ایالات متحده، 20 درصد از بیماران مبتلا به سکته مغزی در عرض یک سال می میرند. با این حال با توانایی مداخله در درمان ترومبولیتیک برای معکوس کردن سکته مغزی و با توانبخشی تهاجمی تر، هدف افزایش بقا و عملکرد بیمار پس از بهبود است.

مراکز تخصصی سکته مغزی – بیمارستان هایی که پزشکان، تجهیزات و منابع لازم برای مداخله سریع و درمان سکته های مغزی را دارند – نشان داده اند که بقای سکته مغزی و همچنین عملکرد و بهبود بیمار را افزایش می دهند. این بیمارستانها توسط کمیسیون مشترک (The Joint Commission)، انجمن سکته مغزی آمریکا و ادارات بهداشت برخی از ایالتها تایید شده اند. به نفع شماست که بدانید کدام بیمارستانها در منطقه شما مراکز سکته مغزی هستند زیرا آنها متخصصان و تجهیزات مورد نیاز برای به حداقل رساندن زمان تشخیص تا درمان را خواهند داشت.

عوارض زیادی در بیماران سکته مغزی ایجاد می شود، به طوری که برخی از بیماران به دلیل ناتوانی ممکن است نتوانند به کار تمام وقت خود بازگردند. بیماران از نظر جسمی با کاهش عملکرد بدن، از نظر روحی با کاهش شناخت و از نظر احساسی با افسردگی و اضطراب تحت تاثیر قرار می گیرند.

بازگشت به عملکرد به شدت سکته مغزی و اینکه عملکرد کدام قسمت از مغز و بدن متوقف شده و چه عوارضی ایجاد شده بستگی دارد. بیمارانی که توانایی بلع خود را از دست می دهند، ممکن است به علت ورود غذا یا بزاق به داخل ریه ها دچار پنومونی آسپیراسیون (Aspiration pneumonia) شده و دچار عفونت گردند. بیمارانی که در حرکت مشکل دارند ممکن است به دلیل شکنندگی پوست دچار زخم های فشاری و عفونت شوند.

تشنج ممکن است در 10 درصد از بیماران یک عارضه باشد. هرچه سکته مغزی شدیدتر باشد، احتمال بروز تشنج بیشتر است.

بهبودی پس از سکته مغزی

مداخله فوری در سکته مغزی حاد و بازگرداندن جریان خون به بافت مغز، احتمال نجات بیماران مبتلا به سکته مغزی و به حداقل رساندن آسیب مغزی را افزایش می دهد.

در بیمارانی که به دلیل سکته مغزی نقص جسمی، روحی و عاطفی دارند، توانبخشی امید به افزایش عملکرد و بازگشت به سطح فعالیت قبل از سکته مغزی را ارائه می دهد.

همچنان بهترین درمان برای سکته مغزی پیشگیری و به حداقل رساندن عوامل خطر نه تنها برای سکته مغزی بلکه برای حمله قلبی و بیماری عروق محیطی (Peripheral artery disease/PAD) است.

توانبخشی سکته مغزی

هدف از توانبخشی، بازگرداندن بیمار مبتلا به سکته مغزی به زندگی و سطح عملکرد قبل از آن است. موفقیت این هدف به زمینه سلامتی بیمار و شدت سکته بستگی دارد.

توانبخشی ممکن است هفته ها یا ماه ها طول بکشد و معمولاً برای موفقیت به رویکرد تیمی نیاز دارد. فیزیوتراپیست ها، کاردرمانگران و آسیب شناسان گفتار، مراقبت را با پزشک اصلی و متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی هماهنگ خواهند کرد.

برخی از درمان ها برای پیشگیری از عوارض تهدید کننده حیات انجام می شود. به عنوان مثال، آسیب شناسان گفتار ممکن است به بلع کمک کنند تا از پنومونی آسپیراسیون جلوگیری شود. فیزیوتراپیست ها برای جلوگیری از زمین خوردن روی قدرت و تعادل تمرکز می کنند. کار درمانگران ممکن است راه هایی را پیدا کنند که به بیمار اجازه دهد فعالیتهای روزانه خود را – از بهداشت شخصی گرفته تا آشپزی در آشپزخانه – انجام دهد.

بسیاری از بیماران با نقایص قابل توجه ناشی از سکته مغزی ممکن است قبل از بازگشت به خانه به بستری شدن در بیمارستان توانبخشی و/یا مرکز پرستاری به صورت طولانی مدت نیاز داشته باشند. متاسفانه برخی از بیماران چنان سکته مغزی شدیدی را تجربه کرده اند که این فرصت برای آنها فراهم نیست.

آیا می توان از سکته مغزی جلوگیری کرد؟

پیشگیری همیشه بهترین درمان است، به ویژه هنگامی که بیماری می تواند تهدید کننده حیات باشد یا زندگی فرد را تغییر دهد. سکته مغزی ایسکمیک اغلب در اثر آترواسکلروزیس (Atherosclerosis) یا سخت شدن شریان ها ایجاد می شود و عوامل خطر مشابهی مانند حملات قلبی (سکته قلبی، بیماری عروق کرونر) و بیماری عروق محیطی را به همراه دارد. این عوامل خطر شامل فشار خون بالا، کلسترول بالا، دیابت و مصرف سیگار است. ترک سیگار و تحت کنترل قرار دادن سه مورد دیگر به صورت مادام العمر تا حد زیادی خطر سکته مغزی ایسکمیک را به حداقل می رساند.

به بیمارانی که حمله ایسکمی گذرا (TIA) داشته اند اغلب داروهایی تجویز می شود تا خطر سکته بعدی کاهش یابد. این داروها شامل داروهایی برای کاهش سطح کلسترول خون و کنترل فشار خون است. علاوه بر این ممکن است داروهای ضد پلاکت تجویز شود تا پلاکت ها کمتر باعث ایجاد لخته خون شوند. داروها شامل آسپرین (Aspirin)، کلوپیدوگرل (Clopidogrel) یا پلاویکس (Plavix) و دیپیریدامول (Dipyridamole)/آسپرین یا آگرنوکس (Aggrenox) هستند.

بیماران مبتلا به TIA معمولاً از نظر تنگی یا باریک شدن شریان کاروتید مورد ارزیابی قرار می گیرند. جراحی برای باز کردن شریان های کاروتید باریک (که به آن اندارترکتومی (Endarterectomy) گفته می شود) ممکن است خطر سکته مغزی را کاهش دهد.

کنترل مادام العمر فشار خون بالا خطر سکته مغزی هموراژیک را کاهش می دهد.

فیبریلاسیون دهلیزی شایع ترین علت سکته مغزی آمبولیک است. در حالت ایده آل ریتم قلب را می توان به ریتم سینوسی طبیعی تبدیل کرد، اما در بیمارانی که قلب آنها به طور مزمن در فیبریلاسیون دهلیزی قرار دارد، درمان با داروهای ضدانعقادی یا رقیق شدن خون خطر تشکیل لخته خون در قلب و آمبولیزاسیون و سکته مغزی را به حداقل می رساند. داروی تجویز شده بستگی به شرایط خاص بیمار و وضعیت شخصی او دارد. در بیمارانی که آپیکسابان (الیکوئیس)، ریواروکسابان (زارلتو)، دابیگاتران (پراداکسا) یا وارفارین (کومادین) تجویز می شود، احتمال سکته مغزی کاهش می یابد اما در معرض عوارض خونریزی قرار دارند.

میانگین امتیازات 4.9 / 5. تعداد امتیازات 40

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

همچنین ببینید
بستن
دکمه بازگشت به بالا