تعریف صرع پایدار غیرحرکتی
صرع پایدار غیرحرکتی یک تغییر دائمی در سطح هوشیاری، رفتار، عملکرد خودمختار (Autonomic) و سیستم حسی از میزان پایه است که در آن نوار مغز (Electroencephalogram/EEG) به صورت دائمی تغییر کرده و خصوصیات نوار مغز افراد مبتلا به صرع را نشان می‌دهد، اما هیچ نشانه حرکتی برجسته ای در آنها وجود ندارد.
- NCSE مجموعه ای از سندروم ها با طیف وسیعی از پاسخ به داروهای ضدصرع ـ از انواع تقریباً خودمحدودشونده تا انواع مقاوم – می‌باشد.
- تا به الان هیچ تعریفی از این بیماری وجود ندارد که مورد توافق همگان باشد.
- در تعریف NCSE، تاکنون محدودیتی برای زمان صرع تعیین نشده، اما در اغلب موارد بیش از 10 دقیقه یا عودهای کوتاهتر بدون بهبودی کامل در نظر گرفته می‌شود.
- ویژگی حرکتی برجسته ای در NCSE وجود ندارد، اما ممکن است نشانه های حرکتی ظریفی دیده شوند (نظیر انقباض، پلک زدن و حرکت چشم)
- تشنج غیرحرکتی (Non-Convulsive Seizure/NCS) و NCSE به احتمال زیاد کمتر تشخیص داده می‌شوند، از جمله درICU.
همه‌گیر شناسی صرع پایدار غیرحرکتی
- NCS تقریباً در 50 درصد بیمارانی که کما (Coma) یا صرع پایدار حرکتی (Convulsive Status Epilepticus) دارند، رخ می‌دهد.
- NCS در 8-37 درصد کل جمعیت ICU رخ می‌دهد.
- NCSE در 12-33 درصدِ بیمارانِ مبتلا سندرومِ پس از ایست قلبی (Post-cardiac arrest) در ICU رخ می‌دهد.
- NCSE در 8-35 درصد افراد مبتلا به ضربه مغزی (Traumatic Brain Injury) در ICU رخ می‌دهد.
طبقه بندی صرع پایدار غیرحرکتی
دو نوع اصلی در NCSE وجود دارد، هرچند در مقالات اخیر هریک به زیرشاخه های بیشتری تقسیم می‌شوند:
- صرع پایدار آبسنس (Absence Status Epilepticus)، یا NCSE منتشر اولیه.
- صرع پایدارِ جزئیِ پیچیده (Complex partial Status Epilepticus)، یا NCSE منتشر ثانویه.
تشخیص صرع پایدار غیرحرکتی
چالش ها
- شک بالایی نسبت به بیمارانی که عوامل خطر و ویژگی های بالینی مطرحی دارند، وجود دارد.
- توافق اندکی بر معیارهای تشخیصی، اشکال بالینی، نتایج و درمان وجود دارد.
- به دلیل اینکه علائم ناشی از حمله صرع (Ictal) از علائم غیرحمله ای (Non-ictal) و ناشی از بیماری های زمینه ای – نظیر انسفالوپاتی (Encephalopathy) های سپتیک (Septic)، متابولیک (Metabolic) و هایپوکسیک (Hypoxic) و اثرات ناشی از داروهای آرامبخش – قابل تفکیک نیستند، تشخیص زمان وقوع کما دشوار است.
- هیچ یک از یافته های بالینی 100 درصد اختصاصی نیستند.
- هیچ یک از یافته های نوار مغز 100 درصد اختصاصی نیستند – نوار مغز ویژگی های متقاطعی در صرع و انسفالوپاتی ها دارد که همچنان در حال استاندارد شدن می‌باشند. تشخیص NCSE نباید تنها بر مبنای نوار مغز باشد.
- در بسیاری از مراکز، امکان پیگیری مداوم نوار مغز (Continuous EEG) وجود ندارد.
- در بیشتر مواقع تشخیص بیماری به تأخیر می افتد (بیش از 24 ساعت).
در بیماران زیر بایستی به NCSE شک کرد:
- بیمارانی که تشنج تونیک-کلونیک منتشر (Generalized tonic-clonic seizure) و دوره پس از حمله (Post-ictal) طولانی دارند (NCSE 10 تا 40 درصد از بیماران دچار صرع پایدار حرکتی را دچار عوارض می‌کند.)
- بیمارانی که سیستم حسی آنها تغییر یافته، به گونه ای که نشانه های کوچکی را – نظیر انقباض، پلک زدن، حرکت مداوم چشم و یا وضعیت ذهنی در حال نوسان – نشان می‌دهند.
- بیمارانی که در آنها علت دیگری برای توضیح تغییرات دستگاه حسی، خصوصاً اگر قبلاً دچار تشنج شده باشند (حتی اگر جزئی باشد) وجود نداشته باشد.
- بی حسی یا گیجی غیر قابل توضیح در سالخوردگی، مخصوصاً در کسانی که داروهای نورولپتیک (Neuroleptic) مصرف می‌کنند.
- بیماران مبتلا به سکته مغزی که وضعیت بالینی آنها از حد انتظار وخیم تر است.
- بیمارانی با وضعیت ذهنی تغییریافته که هیچ علت دیگری برای سیستم حسی تغییریافته آنها وجود نداشته باشد.
- پاسخ متناقض (بهبود هوشیاری) در بیماری با سیستم حسی تغییریافته که درمان ضدصرعی دریافت می‌کند (به عنوان مثال بنزودیازپین (Benzodiazepine)، پروپوفول (Propofol)).
عوامل خطر در صرع پایدار غیرحرکتی
- بروز عفونت سیستمیک در بیمار مبتلا به صرع
- سکته مغزی ایسکمیک (Ischaemic stroke)
- خون ریزی در درون مغز و زیر عنکبوتیه
- سندرومِ پس از ایست قلبی
- آسیب های تروماتیک (Traumatic) شدید به مغز
- التهاب مغز یا انسفالیت (Encephalitis)
- زوال عقل (Dementia)
- تومور (Neoplasia)
- جراحی مغز و اعصاب در گذشته
- همچنین: ترک بنزودیازپین یا سایر داروها، مصرف بیش از حد داروهای سایکوتروپیک (Psychotropic)، عفونت، تروما (Trauma)، اختلالات متابولیک و مصرف الکل
ویژگی های بالینی در صرع پایدار غیرحرکتی
هیچ یک از این موارد برای NCS یا NCSE اختصاصی نیستند.
- کما، تغییر هوشیاری، یا تغییر سیستم حسی
- کاتاتونیا (Catatonia)
- تغییرات رفتاری و علائم روانی (نظیر هذیان، بدگمانی، توهم)
- نشانه های کوچک حرکتی (نظیر اتوماتیسم (Automatism)، پرش های سیکلونیک (Cyclonic jerks)، میکلونوس (Myoclonus)، انقباضات غیرارادی چشم (Eye twitching) و انحرافات چشم)
- اختلالات گفتاری (نظیر تکرار کلمات (Verbal perseveration)، زبان پریشی (Aphasia)، ناتوانی در گفتار (Speech arrest) و گفتار نامنظم)
- اختلال عملکرد دستگاه خودمختار
تشخیص های افتراقی در صرع پایدار غیرحرکتی
ممکن است همراه با بیماری های زیر باشد یا تشخیص این وضعیت از این بیماری ها دشوار نماید:
- آسیب مغزی متابولیک
- آسیب مغزی صرعی
- انسفالیت عفونی یا خودایمنی
- میگرن (Migraine) پیچیده
- فراموشی بعد از تروما
- کاهش قند خون (Hypoglycaemia)
- وضعیت پس از حمله ای (Postictal) طولانی
- کمای کاذب سایکوژنیک (Psychogenic psedocoma)
- وضعیت غیرصرعی سایکوژنیک
- مسمومیت (لیتیوم (Lithium)، باکلوفن (Baclofen)، سه حلقه ای ها (Tricyclics)، تیاگابین (Tiagabine))
- مسمومیت زدایی از داروها (الکل، بنزودیازپین ها (Benzodiazepine))
- حمله یا سکته ایسکمیک گذرا (Transient ischaemic attack or stroke)
- فراموشی کلی گذرا (Transient global amnesia)
بررسی ها
- آزمایشات خون (برای خارج کردن احتمالات قند خون پایین، اختلالات الکترولیت (Electrolyte) نظیر کلسیم و منیزیم پایین، اختلال عملکرد کبد و کلیه، علل خونی (نظیر پورپورای ترومبولیتیک ترومبوسایتوپنیک (Thrombotic thrombocytopenic purpura/TTP)
- پونکسیون کمری (Lumbar puncture) (عفونت یا التهاب سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System/CNS))
- نوار مغز و پاسخ نوار مغز فرد به درمان هایی نظیر بنزودیازپین ها در بالین – بدون نوار مغز مداوم، بیش از 50 درصد موارد NCSE در ICU تشخیص داده نمی‌شوند.
- تصویربرداری تشدید مغناطیسی (Magnetic Resonance Imaging/MRI) مغز (برای خارج کردن احتمال آسیب های ساختاری مغز که در CT قابل مشاهده نیستند)
- سایر روش های پیشرفته تصویربرداری مغز که ممکن است مفید باشند.
معیارهای تشخیصی نوار مغز در صرع پایدار غیرحرکتی
- فعالیت نوار مغز به گونه ای باشد که صریحاً بر صرع دلالت داشته باشد، به طوری که تغییرات نوار مغز به طور طبیعی تکامل یافته و تجمعی از فعالیت ریتمیک داشته باشیم.
- تخلیه های دوره ای صرعی (Periodical epileptiform discharge) یا تخلیه های ریتمیک (Rhythmic discharge) همراه با حضور فعال صرع در بالین.
- تخلیه ریتمیک که با پاسخ بیمار به درمان، که یا به صورت بالینی یا در نوار مغز مشهود است، همراه گردد.
زمانی شرایط دشوارتر می‌شود که در نوار مغز تخلیه های صرعی (Epileptiform dischrges/EDs) مشاهده گردد اما معیارهای تشخیصی، حضور فعال صرع را نشان ندهد؛ در این حالت به دنبال موارد زیر باشید:
- نشانه های حرکتی ظریفی که با تخلیه های صرعی همزمان هستند.
- الگوی گستردگی فضایی زمانی (Spatiotemporal evolution)
- بهبود بیمار، چه به صورت بالینی چه در نوار مغز او، هنگام تزریق درون وریدیِ داروهای ضدتشنجی (نظیر میدازولام (Midazolam)) (ولی ممکن است به علت اثرات آرامبخش دارو، این اثر یا به تأخیر افتاده و یا مخدوش شود).
عوارض و پیش آگهی
پیامدهای NCSE به خوبی تعریف نشده اند:
با پیش آگهی بدتری همراه است، اما به هر حال عامل ایجاد کننده آن علت اصلی این میزان مرگ و میر است:
- بیمارانی که از قبل مبتلا به صرع بوده اند، مرگ و میر کمتری (3 درصد) در مقایسه با کسانی دارند که NCSE آنها به دلیل اختلالات پزشکی حاد است (27 درصد).
- با نشانه های دیگری برای نشان دادن آسیب – نظیر انولاز اختصاصی سلول عصبی (Neuron-specific enolase) و آتروفی هیپوکامپ (Hippocampal atrophy) همراه است.
مرگ و میر در اثر موارد زیر افزایش می یابد:
- افزایش مدت زمان NCSE (البته استثنائاتی هم وجود دارد، نظیر NCOSE آبسنس)
- افزایش تأخیر در تشخیص
استفاده از داروهای بی حس کننده درون وریدی با پیش آگهی بدتری همراه است (نشانه احتمالی شدت/عدم پاسخ به درمان)
اهمیت اختلالات پیوسته در فاز های حمله ای ـ بین حمله ای (Ictal-interictal)، که با معیار های تشخیصی NCS منطبق نیستند، نامشخص است.
مدیریت بیماری صرع پایدار غیرحرکتی
چشم انداز
- تشخیص و درمان زودهنگام برای دست یابی به بهینه ترین پاسخ به درمان و پیشگیری از عوارض عصبی (آنهایی که شواهد کمی دارند) و پیامدهای سیستمیک، ضروری است.
- تشخیص بیش از حد (Overdiagnosis) و استفاده وسیع از داروهای ضدتشنجی می‌تواند باعث افزایش ناتوانی و مرگ و میر شود.
- درمان این بیماری به خوبی تبیین نشده و از رژیم های استاندارد درمانی برای صرع پایدار استفاده می‌شود.
مواجهه
به دنبال عوامل تهدیدکننده حیات و درمان آنها باشید.
- اختلال در تنفس و مسیرهای هوایی
- کاهش قند خون
- افزایش دمای بدن (Hyperthermia)
علت زمینه ای را درمان کنید.
- تغییر عواملی که آستانه وقوع صرع را کاهش می‌دهند؛ به عنوان مثال داروهایی نظیر سفپیم (Cefepime)، تب، کم اکسیژنی (Hypoxia)، کاهش قند خون، کاهش سدیم خون (Hyponatraemia).
- در بیمارانی که مبتلا به صرع هستند، دستگاه های شوک الکتریکی خارجی خودکار (Automated external defibrillators/AEDs) را در حالت بهینه قرار دهید (به عنوان مثال، از میزان درمانی آن اطمینان حاصل کنید).
صرع را درمان کنید.
- بنزودیازپین ها: دیازپام (Diazepam) یا لورازپام (Lorazepam)
- والپروآت (Valproate) یا فنیتوئین (Phenytoin): در صورتی که بیمار به بنزودیازپین ها پاسخ ندهد.
- کپرا (Keppra) به طور فزاینده ای استفاده می‌شود.
اغلب اوقات بیمار به درمان های آغازین پاسخ نمی‌دهد:
- در صورت عدم پاسخ به درمان، به سرعت از داروهای بی حس کننده و انتوباسیون درون نای استفاده کنید.
- میدازولام
- پروپوفول
- باربیتورات ها (Barbiturates)
- می‌توان از کتامین (Ketamine) برای صرع پایدار مقاوم استفاده کرد (مطالعات مشاهده ای نشان دادند که کتامین – به علت اثرات آنتاگونیستی آن برای گیرنده های سمی-تحریکیِ NMDA (Excitotoxic NMDA receptors) – گزینه مؤثری است).
در صورت امکان، به طور مداوم نوار مغز بیمار را مدیریت کنید تا NCSE را تشخیص داده و پاسخ بیمار به درمان را ارزیابی کنید.
به دنبال عوارض بیماری و درمان آنها باشید.
- به عنوان مثال سندروم کمپارتمان (Compartment syndrome)، آسیب ناشی از فشار، آسپیراسیون (Aspiration)، کم اکسیژنی، کاهش قند خون.
اگر به درمان های آغازین پاسخ نداد، بیمار را در ICU بستری کنید.
صرع پایدار آبسنس به ندرت به مراقبت های ICU نیاز دارد و به طور معمول به بنزودیازپین های درون وریدی پاسخ می‌دهد.
شواهد
شواهد قدرتمندی برای درمان های مختلف NCSE وجود ندارد.
