عوارض و اثرات ابتلا به صرع بر بارداری
صرع یک بیماری شایع است بطوریکه مطابق مطالعات آماری، سالانه نزدیک به 40 بیمار به ازای یکصد هزار نفر جمعیت زنان به صرع مبتلا می شوند. لذا، بسیاری از زنان با مساله صرع در دوران بارداری و عوارض آن مواجه می شوند و نیاز به دریافت خدمات بهداشتی و پزشکی در این مورد هستند.
تشنج ها در حین بارداری چه تغییراتی می کنند؟
تقریبا در 35 درصد زنان مبتلا به صرع، تشنج ها در حین بارداری بیشتر می شوند؛ در 10 درصد بیماران حملات تشنجی کمتر می شود و در 55 درصد بیماران تغییری در میزان تشنجات رخ نمی دهد. پس در بیشتر موارد، حاملگی موجب بدتر شدن تشنج های بیمار نمی شود. عواملی که موجب بدتر شدن صرع بیمار می شود متعددند. استرس های جسمی و عاطفی، مصرف نامنظم داروهای ضد صرع، اختلال در جذب داروها از دستگاه گوارش و تغییر عادات خواب از عوامل دخیل هستند. به ویژه زنان مبتلا به صرع در دوران بارداری داروها را نامنظم مصرف می کنند که بخشی از آن به دلیل نگرانی از تاثیرات منفی این داروها بر جنین است و ممکن است این مصرف نامنظم داروها را با پزشک در میان نگذارند. این امر که می تواند موجب تکرار تشنجات گردد، نه تنها مادر و جنین را در خطر قرار می دهد بلکه در صورت ادامه رانندگی مادر، سایرین را نیز در معرض خطر قرار می دهد.
چه تغییرات فیزیولوژیکی در بارداری می تواند کنترل صرع را تحت تاثیر قرار دهد؟
در دوران بارداری افزایش هورمون های جنسی، افزایش حجم خون، تغییر در میزان اتصال پروتینی، کاهش حرکات دستگاه گوارش، افزایش برون ده قلب، افزایش دفع مواد از کلیه و تغییر در سوخت و ساز کبدی رخ می دهد. این تغییرات اگرچه موجب آمادگی بدن برای پرورش جنین می شود اما از سوی دیگر، بر آستانه تشنج و متابولیسم داروهای ضد صرع اثرگذار است.
برای کنترل مناسب صرع در دوران بارداری چه باید کرد؟
بروز تشنج در مادر، چه تشنج ژنرالیزه و چه تشنج فوکال، منجر به دیسترس جنین خواهد شد. لذا، خودداری کردن از عواملی که زمینه ساز بروز تشنج می شود (نظیر تغییر داروهای ضد صرع، خواب ناکافی، مصرف نامنظم داروها) بسیار مهم است. توصیه می شود هرگونه تغییری در رژیم دارویی بیمار تا شش ماه قبل از بارداری اعمال شود و پس از آن و به ویژه در دوران بارداری حتی الامکان داروهای ضد صرع بیمار تغییر نکند. لازم به ذکر است که دارویی به عنوان “بهترین” داروی ضد صرع برای بارداری وجود ندارد؛ برخی داروها اما عوارض و اثرات کمتری در حین بارداری بر مادر و جنین می گذارند و پزشک با توجه به نوع تشنج بیمار و با تاکید بر رژیم تک دارویی داروی مناسب را انتخاب می کند.
برای مدیریت مناسب صرع لازم است در دوران بارداری سطح سرمی داروهای ضد صرع به طور منظم در زمان تشخیص بارداری، پایان سه ماه اول و دوم سپس به صورت ماهانه از ماه هشتم بارداری چک شود. برخی توصیه می کنند که سطح سرمی برای داروهایی که متابولیسم بالایی دارند پس از زایمان نیز در پایان ماه اول و دوم اندازه گیری شود. این اندازه گیری سطح سرمی داروها از طریق نمونه گیری خون در اغلب آزمایشگاه های معتبر و برای اغلب داروهای رایج ضد صرع در دسترس می باشد. پزشک بر اساس سطح سرمی دارو و البته عوامل دیگری نظیر میزان کنترل نشتج، عوارض جانبی و میزان تغییرات مورد انتظار در وزن بیمار و متابولیسم دارو ممکن است دوز مصرفی داروی ضد صرع را در بیمار تغییر دهد.
آیا داروهای ضد صرع تراتوژن (آسیب زا برای جنین) هستند؟
تراتوژن (به انگلیسی: Teratogenesis) (از ریشه یونانی teras به معنی هیولا) یا آسیب زا به هرگونه عامل محیطی که در دوره پیش از تولد جنین، به آن آسیب برساند اشاره دارد. اگرچه عوامل ژنتیکی، بیماری های همراه مادر و یا فقدان مراقبت های قبل و حین بارداری می تواند منجر به ناهنجاری های جنینی شود اما مطالعات نشان می دهند که مصرف برخی داروهای ضد صرع در این زمینه نقش مهمی دارند. در واقع، میزان بروز ناهنجاری های جنینی در مادران مبتلا به صرع که دارو مصرف می کنند از مادرانی که دارو دریافت نمی کنند بیشتر است. دوز بالاتر داروهای مصرفی و رژیم چند دارویی احتمال این ناهنجاری ها را افزایش می دهد. لذا، مناسب ترین استراتژی درمانی در زنان مبتلا به صرع که قصد بارداری دارند رژیم تک دارویی با حداقل دوز ممکن است اگرچه در برخی بیماران با تشنج های مقاوم عملا این رویکرد درمانی امکانپذیر نیست.
اگرچه اکثر داروهای ضد صرع در بارداری گروه C (ریسک نامشخص برای جنین) محسوب می شوند، آنهایی که متابولیسم کبدی و اتصال پروتیینی کمتری دارند انتخاب های معقول تری برای زنان باردارند. داروهایی که ریسک مشخصی برای جنین دارند در گروه D قرار می گیرند که از میان آنها می توان به بنزودیازپین ها، باربیتورات ها، والپروات و توپیرامات اشاره کرد.
رژیم ضد صرع چند دارویی در بارداری نامطلوب است و ریسک بروز ناهنجاری های جنینی را افزایش می دهد و می تواند تغییرات متابولیسم داروها را در سیر بارداری پیچیده تر و غیرقابل پیش بینی کند.
میزان بروز ناهنجاری های جنینی در جمعیت عمومی 2 تا 3 درصد و در زنان مبتلا به صرع که دارو مصرف می کنند 4 تا 6 درصد می باشد. البته ناهنجاری های خفیف نظیر بدشکلی های صورت و کوتاهی انگشتان ممکن است تا 20 درصد هم برسد اما این موارد خفیف اغلب گذرا بوده و با رشد و تکامل در سال اول تولد رفع می شوند. شایع ترین ناهنجاری عمده در نوزادان مادران مبتلا به صرع شکاف لب و کام (orofacial cleft) است که در 13 نوزاد به ازای هر یکصد هزار تولد روی می دهد در حالیکه این میزان در جمعیت عمومی 1 تا 2 مورد به ازای هر یکصد هزار تولد است. بعلاوه، مطالعات نشان داده اند که کودکانی که در دوران جنینی با داروهایی نظیر والپروات و کاربامازپین مواجه شده اند عملکردهای حرکتی و مهارت های تطابقی ضعیف تری خواهند داشت. کودکانی که در دوران جنینی در معرض والپروات بوده اند ریسک بالاتری برای اختلالات بیش فعالی و عدم تمرکز (ADHD) دارند. لذا، توصیه کلی این است که داروی ضد صرع والپروات در دختران نوجوان، زنان سن باروری و خانم های حامله تجویز نشود مگر آنکه سایر دااروها بی اثر باشند یا تحمل نشوند.
آیا زنان باردار مبتلا به صرع مراقبت های پیش از زایمان خاصی نیاز دارند؟
بله. زنانی که داروهای والپروات یا کاربامازپین دریافت می کنند لازم است در هفته 14-16 بارداری سطح آلفا-فتوپروتیین (AFP) خون را چک کنند و در هفته 16-20 بارداری سونوگرافی ساختاری (سطح 2) جنین انجام دهند. برخی متخصصان پیشنهاد کنند که برای اندازه گیری AFP و بررسی احتمال وجود ناهنجاری های لوله عصبی از بیمار آمنیوسنتز بعمل آید.
علاوه بر مصرف مکمل اسید فولیک در طول بارداری، انجمن نورولوژی امریکا توصیه می کند که زنانی که داروهای ضد صرع مصرف می کنند ویتامین K هم در ماه آخر بارداری دریافت کنند تا خطر خونریزی در نوزاد کاهش یابد. البته متخصصان زنان و زایمان ترجیح می دهند که به جای مادر، نوزاد در بدو تولد تزریق عضلانی ویتامین K دریافت کند.
