صرع و دمانس در بیماران مسن: آیا ارتباطی دوسویه وجود دارد؟
در سال 1881، دکتر گاورز (Gowers) برای اولین بار مفهوم دمانس صرعی (epileptic dementia) را مطرح کرد بدین معنا که صرع و دمانس، در برخی افراد، می تواند از عواقب یک پاتولوژی زمینه ای در مغز باشد. بروز بالای اختلالات شناختی در بیماران صرع این سوال را مطرح ساخته است که آیا در طول زمان این بیماران (به ویژه مبتلایان به صرع تمپورال) در خطر ابتلا به دمانس و آلزایمر قرار دارند. در مطالعه EURODEM نتایج هشت مطالعه مورد شاهدی که ریسک بروز بیماری آلزایمر را در چندین بیماری طبی ارزیابی کرده بودند، دوباره تحلیل شدند: بیماران صرع، حداقل یک سال پس از تشخیص با افزایش خطر نسبی ابتلا به آلزایمر مواجه هستند؛ جالب اینکه این ریسک با اثر تجمعی تعداد حملات تشنجی بیمار مرتبط نیست.
در مطالعه ای دیگر که در هلند انجام شد در بیماران 50-75 ساله مبتلا به صرع، خطر نسبی (relative risk) حدود 1.5 برای ابتلا به آلزایمر در یک دوره پیگیری 8 ساله وجود داشت.
سازوکار این افزایش ریسک کاملا شناخته نشده است. به علاوه، بخشی از این خطر می تواند مربوط به این باشد که بیماران مبتلا به آلزایمر و دمانس عروقی بیشتر دچار صرع می شوند. بیماران مبتلا به آلزایمر ریسک بالاتری برای ابتلا به سکته هموراژیک دارند که خود یک ریسک فاکتور مستقل برای ابتلا به صرع است. در یک مطالعه که در انگلستان بر روی بیش از 10 هزار بیمار مبتلا به دمانس عروقی و آلزایمر انجام شد نشان داد که نسبت شانس (Odds ratio) برای بروز تشنج در بیماران دمانس عروقی 5.7 و برای دمانس آلزایمر 6.6 است. پس، به نظر می رسد نه تنها صرع و ریسک فاکتورهای آن خطر دمانس را افزایش می دهد بلکه دمانس هم همزمان با افزایش خطر بروز صرع همراه است.
این ملاحظات پرسش های مهمی را در پی خواهد داشت: آیا تشنج موجب دمانس می شود؟ آیا دمانس باعث تشنج می شود؟ یا عاملی دیگر هر دو را ایجاد می کند؟ برخی پیشنهاد می کنند که صرع را باید یک علامت و نه یک بیماری مستقل در نظر گرفت؛ یعنی تشنجات را باید صرفا علامتی از یک پاتولوژی زمینه ای در نظر گرفت که می تواند علاوه بر تشنج، اختلال شناختی، علایم روانشناختی یا مشکلات جسمی دیگر برای بیمار ایجاد کند.
در بیمارانی که فرم های ژنتیک آلزایمر زودرس (کمتر از 50 سالگی) دارند شیوع تشنج بیش از بیماران مبتلا به فرم دیررس است و تا بالای 45 درصد گزارش شده است. این نشان می دهد که بیماران جوان تر مبتلا به آلزایمر (50-59 ساله) بیشترین خطر را برای ابتلا به صرع دارند. به علاوه، بروز تشنج در بیماران مبتلا به فرم تیپیک آلزایمر، احتمالا موجب تسریع فرایند پسرفت شناختی می شود البته نیاز به اثبات دارد.
اینکه آیا دمانس و صرع ریسک فاکتورهای مشترک دارند یا ارتباط دوسویه بین این دو بیماری است (ابتلا به یکی خطر بروز دیگری را افزایش می دهد) هنوز کاملا مشخص نشده است.
ریسک فاکتورهای مشترک دمانس و صرع
یکی از دغدغه های پژوهشگران حوزه دمانس این است که بتوانند بیماری را در مراحل اولیه و زودتر تشخیص دهند. در سال های اخیر، استفاده از مایع مغزی نخاعی و بیومارکر های تشخیصی در تصویربرداری ساختاری و عملکردی مغز برای تشخیص زودرس آلزایمر در کانون توجه محققان قرار داشته است. تشخیص دمانس عروقی نیز وابسته به مشاهده تغییرات عروقی در MRI مغزی است. با این حال، معیار دقیق تشخیص بیماران صرع که شواهد دمانس دارند، مشخص نشده است که البته بخشی از آن به این دلیل است که بیومارکرهای دمانس در صرع، اختصاصی نبوده و در این بیماران اغلب یک پاتولولوژی ترکیبی از دمانس آلزایمر و عروقی وجود دارد.
مطالعات اخیر نیز شواهدی روزافزونی ارایه می دهند که همبودی دمانس و صرع احتمالا بدین علت است که این دو بیماری ریسک فاکتورهای مشترکی دارند. عوامل مختلفی موجب تسریع افت شناختی، پیر شدن مغز و دمانس می شوند. این عوامل شامل ریسک فاکتورهای عروقی نظیر پرفشاری خون، دیابت، چاقی، مصرف سیگار و کم تحرکی هستند که همگی فرد را مستعد تصلب شرایین یا آترواسکلروز می کنند؛ تغییر در سبک زندگی مانند کاهش روابط اجتماعی و فعالیت های فیزیکی؛ مصرف برخی داروها (مانند داروهای خاص ضد صرع) که بر سطح کلسترول، فولات و متابولیسم گلوکز اثر می گذارند؛ و افزایش مارکرهای التهابی از ریسک فاکتورهای مهم دیگر محسوب می شوند که هم با صرع و هم دمانس در ارتباطند.
ارتباط صرع با بیماری های عروقی مغزدر سال های اخیر مورد توجه دقیق تری قرار گرفته است. یکی از مهمترین پژوهش ها در این حوزه، مطالعه ای است که بر روی 245 بیمار مبتلا به صرع از دوران کودکی در فنلاند انجام شد (Sillanpaa et al. 2015). این بیماران برای 50 سال پیگیری شدند. نتایج نشان داد که حتی در بیماران با صرع بدون عارضه (بدون اختلالات نورولوژیک عمده در ابتدا) هم تصویربرداری مغزی ام آر آی بیانگر درگیری شدیدتری در عروق مغز در مقایسه با گروه کنترل است. این یافته ها با ریسک فاکتورهای عروقی مانند پرفشاری خون و دیابت یا سبک زندگی مانند مصرف سیگار و الکل مرتبط نبود و صرفا ناشی از ابتلا به صرع بود. حتی بیمارانی که مبتلا به صرع ژنرالیزه اولیه بودند و عملا دوره بیماری را پشت سر گذاشته بودند، نیز تغییرات عروقی را در تصویر برداری مغزی نشان دادند. از این یافته می توان نتیجه گرفت که این افزایش درگیری عروقی می تواند ناشی از خود ابتلا به صرع، ناشی از عامل زمینه ای بروز صرع، پیامد تشنج های مکرر (مانند ضربه به سر یا حملات صرع استاتوس) یا عارضه مصرف داروهای ضد صرع باشد.
همین گروه از پژوهشگران اخیرا نتایج بررسی های خود را با تصویر برداری مغزی amyloid PET منتشر کرده اند که نشان می دهد برخی از این بیماران شواهدی از رسوب آمیلویید به ویژه در قشر پره فرونتال مغز داشته اند. این افزایش رسوب آمیلویید در گروهی از بیماران رخ داده که از نظر ژن APOE4 مثبت بودند، ژنی که افراد طبیعی را هم در معرض خطر بالاتر ابتلا به آلزایمر و دمانس عروقی قرار می دهد. انتشار یافته های بیشتر از این مطالعه می تواند به درک ما از ارتباط صرع و دمانس کمک کند.
در مطالعه دیگر (Maxwell et al. 2013) به طور گذشته نگر 105 بیمار مسن با صرع دیر-آغاز با افراد سالم مقایسه شدند. شواهد تصویر برداری از درگیری عروقی مغز (عروق کوچک و بزرگ) در بیماران مبتلا به تشنج بیشتر بود. بعلاوه، در گروه بیماران حجم مغز به ویژه در لوب گیجگاهی کمتر بود. البته ارزیابی های دقیق تر همودینامیک شریان های مغزی، پژوهشگران را به این فرضیه رسانده که درگیری پنهان عروق مغزی، می تواند عامل بروز صرع در سنین بالا باشد.
علی رغم تایید ارتباط صرع با بیماری های عروقی مغز، هنوز مشخص نیست که تعدیل ریسک فاکتورهای عروقی بیمار بتواند از بروز تشنج جلوگیری کند یا فرایند پسرفت شناختی بیماران صرع را آهسته تر کند. در مطالعه ای که بر روی پیروان یک گروه مسیحی که از مصرف سیگار و الکل خودداری می کردند، انجام شد نشان داد که بروز آلزایمر در این جمعیت کمتر شده بود اما تغییری در بروز صرع رخ نداد. لذا، هنوز برای تایید یک ارتباط دقیق بین صرع و دمانس و ارایه راهکارهای درمانی نیاز به مطالعات بیشتر و دقیق تری است.
