تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه، که معمولاً به عنوان تشنج گراند مال یا GTCS شناخته می شود، نوعی تشنج ژنرالیزه است که انقباضات تشنجی دوطرفه به صورت تونیک و کلونیک ایجاد می کند. تشنج تونیک و کلونیک نوعی از تشنج است که به طور کلی با صرع همراهی دارد و شایع ترین فرمی از تشنج است که به دنبال اختلالات متابولیک (مانند افت قند خون) دیده می شود. تصور غلطی در بین مردم رواج دارد که این تشنج ها تنها فرم تشنج هستند در حالیکه فقط در 10٪ مبتلایان به صرع، تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه نوع اصلی تشنج است.
این تشنج ها به طور ناگهانی بروز می کنند و ممکن است شروع کانونی (فوکال) یا دوطرفه (ژنرالیزه) داشته باشند. برخی بیماران ممکن است مدتی قبل از بروز تشنج، احساسی مبهم از قریب الوقوع بودن تشنج داشته باشند که “پرودروم” نامیده می شود. خود تشنج شامل انقباضات تونیک و کلونیک است که انقباضات تونیک معمولاً مقدم بر انقباضات کلونیک است. بعد از خاتمه انقباضات تشنجی، یک حالت “پس از حمله” (پست ایکتال) طولانی وجود دارد که در آن فرد بی پاسخ است و معمولاً برای مدتی به خواب می رود. هنگام بیدار شدن معمولاً گیجی و سردرد وجود دارد.
علت تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه
اکثریت قریب به اتفاق حملات تشنجی تونیک کلونیک ژنرالیزه، ایدیوپاتیک هستند یعنی علت مشخصی ندارند. گاهی اوقات ممکن است این حملات به صورت یک تشنج خفیف تر شروع شود که در یک طرف مغز اتفاق می افتد و از آن به عنوان تشنج کانونی (فوکال) یاد می شود؛ در ادامه این تشنج های یک طرفه می توانند به هر دو نیمکره مغز گسترش یافته و باعث ایجاد یک تشنج تونیک و کلونیک ژنرالیزه شوند. این فرم از تشنج ها اصطلاحا “تشنج کانونی دوطرفه شونده” نامیده می شوند و اغلب اوقات یک ضایعه مشخص در مغز (مانند یک ضایعه نموی یا تومور) عامل بروز آن است.
سایر عوامل مستعد کننده برای بروز این تشنج شامل عدم تعادل مواد شیمیایی و انتقال دهنده عصبی در مفز و کاهش آستانه تشنج به دلیل عوامل ژنتیکی یا محیطی است. آستانه تشنج می تواند به دلیل خستگی، سوء تغذیه و گرسنگی، کمبود خواب و استراحت، فشار خون بالا، استرس های روحی، دیابت، تحریکات نوری مکرر، افزایش سطح استروژن در هنگام تخمک گذاری، عدم تعادل قند خون، مصرف آنتی هیستامین، سایر داروها و مواد مخدر یا عواملی نظیر آن ها کاهش یابد. برای درمان الکتروشوک بیماران روانپزشکی، تشنج تونیک-کلونیک با دارو در بیمار القاء می شود.
در موارد علامتدار تشنج، علت آن اغلب توسط MRI يا ساير تكنيكهاي تصويربرداري مغز مشخص مي شود. ضایعات مغزی (به عنوان مثال، بافت اسکار یک ضربه سر قدیمی) می تواند منجر به ایجاد گروهی از سلولهای عصبی در یک منطقه به نام “کانون تشنج” شوند که گهگاه به طور غیرطبیعی فعالیت الکتریکی بروز می دهند و باعث تشنج می شوند. خارج کردن کانون صرع با جراحی یا سرکوب آن با داروهای ضد صرع، موجب مهار حملات تشنجی در بیمار می شود.
مراحل بالینی تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه
پیش درآمد (پرودروم)
اکثر تشنجات تونیک کلونیک ژنرالیزه بدون هشدار و به طور ناگهانی شروع می شوند اما برخی از بیماران صرع، یک پرودروم یا پیش درآمد را توصیف می کنند. این پیش درآمد نوعی احساس مبهم در ساعاتی قبل از بروز تشنج است که می تواند به صورت بیقراری، سردرد، تشنگی یا حالت هایی شبیه این باشد. این نوع احساس پیش درآمد از “اورا”ی تشنج های کانونی که به تشنج ژنرالیزه تبدیل می شوند، متمایز است.
فاز تونیک
فاز تونیک معمولاً فاز اول تشنج است و در آن، هوشیاری به سرعت از دست می رود (اگرچه همه تشنج های تونیک کلونیک ژنرالیزه با از دست دادن کامل هوشیاری همراه نیستند) و عضلات اسکلتی به طور ناگهانی سفت می شوند که اغلب باعث کشیده شدن اندام ها به سمت بدن می شود و به دنبال آن بیمار، اگردر حالت ایستاده یا نشسته باشد، زمین می خورد. همچنین در این مرجله ممکن است چشم بیمار به سمت بالا منحرف شود و دهان نیز باز باشد. مرحله تونیک معمولاً کوتاهترین فاز تشنج است و بطور معمول 10-20 ثانیه طول می کشد. ممکن است بیمار در ابتدای مرحله تونیک، صدای بلندی را مانند ناله درآورد که ناشی از خروج هوا با شدت از ریه ها است. این صدا معمولاً “ناله صرعی” خوانده می شود. با شروع مرحله تونیک، ممکن است پوست بدلیل اختلال در تنفس، تیره شود و همچنین بزاق در دهان جمع شود. افزایش فشار خون، گشاد شدن مردمک ها و تشدید ضربان قلب (پاسخ سمپاتیک) بروز می کند و قفل شدن فک احتمالاً منجر به گاز گرفتن زبان در این فاز می شود.
فاز کلونیک
فاز کلونیک از فاز تونیک منشاء می گیرد بدین معنا که شل شدن های مکرر عضلات روی انقباضات عضلانی فاز تونیک اضافه می شود. این فاز طولانی تر از فاز تونیک است و معمولاً حدود 1 دقیقه طول می کشد. در این فاز، عضلات اسکلتی به سرعت شروع به انقباض و شل شدن مکرر می کنند و بیمار به اصطلاح دست و پا می زند که می تواند از یک انقباض مختصر تا حرکات شدید و پرتابی اندام ها متغیر باشد. در ابتدای فاز کلونیک، این انقباضات فرکانس بالا و دامنه کم دارند اما به تدریج فرکانس انقباضات افزایش و دامنه حرکات کم خواهد شد تا در نهایت با خاتمه تشنج، متوقف شوند.
فاز پس از حمله (پست ایکتال)
عوامل مختلفی مانند تغییر در جریان خون مغزی یا سطح انتقال دهنده های عصبی در مغز موجب بروز فاز پس از تشنج می شود. این تغییرات پس از یک تشنج تونیک-کلونیک ژنرالیزه باعث بروز یک دوره خواب با تنفس های عمیق صدادار می شود. معمولاً احساس گیجی و فراموشی هنگام به هوش آمدن نیز تجربه می شود که به آرامی از بین می رود به طوری که بیمار بتدریج از وقوع تشنج آگاه می شود و هویت و موقعیت خود را به خاطر می آورد. اختلال هوشیاری پس از حمله می تواند چندین ساعت طول کشد به ویژه اگر یک بیماری سیستم عصبی مرکزی موجب بروز تشنج شده باشد. گاهی بیمار در فاز پست ایکتال، استفراغ می کند یا به دلیل ضربه روحی تجربه شده، اشک می ریزد.
در موارد خاصی ممکن است بیمار به دلیل پایین ماندن آستانه تشنج، در فاز پس از حمله پیش از آن که هشیار شود دچار تشنج دیگری شود که این موارد از فوریت های پزشکی است و بیمار باید به سرعت به اورژانس منتقل شود.
تشخیص تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه
ثبت نوار مفزی یا الکتروانسفالوگرافی (EEG)، که فعالیت الکتریکی مغز را ثبت می کند، می تواند به تشخیص قطعی تشنج کمک کند. معمولاً ثبت نوار مغزی، پس از تشنج در محیط بیمارستان یا مطب انجام می شود و ردپایی از بروز تشنج به صورت امواج غیرطبیعی بین حمله ای (اینترایکتال) نشان می دهد. گاهی لازم است برای اثبات تشنج، مانیتورینگ طولانی مدت نوار مغزی (LTM) به عمل آید تا تغییرات نواری حین حمله تشنج ثبت شود: نوار مغز در فاز تونیک معمولا امواج سریع با ولتاژ کم را نشان می دهد که به دنبال آن در فاز کلونیک امواج با دامنه بالا که به طور تیپیک نمای spike and wave دارند، ثبت می شوند. علاوه بر این، در مرحله پس از حمله ابتدا سرکوب کلیه فعالیت های مغزی و سپس امواج آهسته ظاهر می شوند و در نهایت امواج طبیعی دوباره خود را نشان می دهند.
پزشک پس از اثبات بروز تشنج، با تست های آزمایشگاهی لازم و تصویربرداری مفزی به دنبال علت بروز تشنج خواهد بود.
درمان تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه
اغلب حملات تشنجی تونیک کلونیک ژنرالیزه بدون درمان دارویی در کمتر از 2 دقیقه متوقف می شوند. اطرافیان فقط لازم است که بیمار را به یک طرف بچرخانند تا از ورود محتویات دهان به ریه های بیمار جلوگیری شود و مراقب آسیب ندیدن سر و بدن بیمار در حین حمله باشند. اطرافیان باید تا خاتمه تشنج و برگشت هشیاری در کنار بیمار بمانند و به طول مدت تشنج توجه کنند؛ تداوم حرکات تشنجی بیش از 5 دقیقه نشانه ای از احتمال بروز تشنج استاتوس است که یک فوریت پزشکی محسوب می شود و به مداخله دارویی سریع نیاز دارد.
پزشک معمولا برای پیشگیری از تکرار حملات تشنج (در صورتی که علت زمینه ای تشنج برطرف نشده باشد) داروی ضد صرع تجویز می کند.
