شیوع بالای صرع در جامعه باعث می شود زنان زیادی در سنین باروری با مساله تداخل صرع و داروهای ضد صرع با روش ها و ابزارهای جلوگیری از بارداری درگیر باشند. در عمل نیز، زنان مبتلا به صرع از همه روش های موجود ضدبارداری نظیر قرص های خوراکی و کاشتنی، آمپول های تزریقی، IUD استفاده میکنند و بسیاری از آنها از تداخلات احتمالی داروهای ضد صرع با این روش ها که می تواند به صورت بالقوه منجر به کاهش اثربخشی این روش ها شوند، آگاه نیستند. لذا مطلوب است که به طور موجز، در سلسله مقالاتی به این مساله شایع پرداخته شود.
کدامیک از روش های ضد بارداری ممکن است با داروهای ضد صرع تداخل داشته باشند؟
در ابتدا باید ذکر کرد که تداخلات شایع عمدتا در همزمانی استفاده از “روش های ضد بارداری هورمونی” با داروهای ضد صرع رخ می دهد. روش های ضد بارداری هورمونی عبارتند از: قرص های ضد بارداری ترکیبی، قرص های حاوی پروژسترون به تنهایی (progestine only pills)، آمپول های تزریقی، ایمپلنت های زیر پوستی، پچ های پوستی و IUDهای هورمونی. بسیاری از داروهای ضد صرع رایج با این “روش های ضد بارداری هورمونی” تداخل دارند که می تواند به کاهش اثر و شکست روش های جلوگیری از بارداری و یا کاهش اثر برخی داروهای ضد صرع و از کنترل خارج شدن حملات تشنجی شوند.
چرا زنان مبتلا به صرع باید از یک روش قابل اعتماد ضد بارداری استفاده کنند؟
البته مساله تاثیر منفی برخی از داروهای ضد صرع بر روند بارداری و سلامت جنین را نیز باید در نظر داشت؛ به این مساله تراتوژنیسیته (teratogenicity) داروهای ضد صرع اطلاق می شود. این بدین معناست که در صورت شکست روش های ضدبارداری در زنانی که داروهای ضد صرع مصرف میکنند، باردار شدن و مواجهه جنین با داروهای ضد صرع می تواند منجر به بروز اثرات منفی پس از تولد به ویژه بر عملکرد شناختی و مهارت های سایکوموتور کودکان مادران مبتلا به صرع شود. این امر خود تاکیدی است بر لزوم استفاده از یک روش ضد بارداری موثر و قابل اعتماد در زنان مبتلا به صرع.
اهمیت این موضوع زمانی بیشتر می شود که بدانیم 50 درصد حاملگی ها در زنان مبتلا به صرع به صورت ناخواسته و بدون برنامه ریزی قبلی رخ می دهد. بعلاوه، فقط نیمی از این زنان که روش های ضدبارداری استفاده می کنند یک روش قابل اعتماد را بر می گزینند که تاثیر آن نیز با تداخلات بالقوه با داروهای ضد صرع تهدید میشود.
البته در سالهای اخیر، تجویز بیشتر داروهای ضد صرع نسل جدید که تداخلات دارویی کمتری دارند و نیز افزایش آگاهی متخصصان مغز و اعصاب و متخصصان زنان با مسایل باروری زنان مبتلا به صرع به بهبود اوضاع کمک کرده است اما این مساله کماکان مورد کم توجهی از سوی بیماران قرار می گیرد و پزشکان نیز در کشور ما در مورد سلامت باروری کمتر با زنان مبتلا به صرع صحبت می کنند؛ لذا مناسب است که به این موضوع پرداخته شود.
آیا ابتلا به صرع و مصرف داروهای ضد صرع روی قدرت باروری زنان اثرگذار است؟
اگر چه اغلب زنان مبتلا به صرع قدرت باروری و دوران بارداری طبیعی دارند بر اساس مطالعات به نظر می رسد در کل، زنان مبتلا به صرع نرخ باروری کمتری در مقایسه با زنان سالم داشته باشند. بعلاوه، اختلالات قاعدگی نظیر نامنظمی قاعدگی یا به تاخیر افتادن آن در زنان مبتلا به صرع بیشتر است که احتمالا داروهای ضد صرع در این مساله بی تقصیر نیستند زیرا شواهد نشان می دهند در زنانی که چندین داروی ضد صرع را همزمان استفاده می کنند بیش از بیمارانی که رژیم تک دارویی دارند دچار اختلالات قاعدگی می شوند. به طور مثال، یکی از شایع ترین داروهای مورد مصرف در درمان صرع، داروی والپروات، منجر به بروز تخمدان پلی کیستیک می شود که عوارض متععدی نظیر نامنظمی قاعدگی، سیکل های بدون تخمک گذاری و افزایش سطح هورمون های مردانه (آندروژنی) می شود.
خود حملات تشنجی نیز، بویژه صرع های لوب تمپورال، با تغییراتی که در سیستم غدد درون ریز نظیر محور هیپوتالالموس-هیپوفیز ایجاد می کنند منجر به اختلال در تخمک گذاری می شوند.
عوارض حین بارداری و زایمان نیز در زنان مبتلا به صرع بیشتر می شود؛ مثلا این بیماران بیشتر در معرض فشارخون حاملگی یا زایمان زودرس هستند و احتمال انجام سزارین در آنها افزایش می یابد.
پس بطور خلاصه می توان گفت که خود صرع و داروهایی که این بیماران در یافت می کنند روی قدرت باروری زنان اثرگذار است و عوارض حین بارداری و زایمان را زیاد می کند که خود تاکیدی است بر لزوم برنامه ریزی پیش از اقدام به بارداری و البته پیشگیری از بارداری در زنان مبتلا به صرع.
داروهای ضد صرع چه تداخلی با روش های ضد بارداری هورمونی دارند؟
اغلب داروی نسل قدیم ضد صرع (نظیر فنی تویین، کاربامازپین، فنوباربیتال، پریمیدون) و برخی از داروهای نسل جدید (نظیر توپیرامات، اکس کاربازپین، روفینامید) کم و بیش اثرات “القا کننده آنزیمی” دارند بدین صورت که باعث افزایش عملکرد سیستم های آنزیمی نظیر سیتوکروم ها در کبد می شوند و در نتیجه متابولیسم هورمون ها و استروییدهای جنسی را تسریع می کنند. در نتیجه این القای آنزیمی، روش های ضد بارداری هورمونی چه قرص های خوراکی و چه روش های غیر خوراکی دچار کاهش اثربخشی خواهند شد و احتمال باردار شدن علی رغم این روش ها وجود خواهد داشت.
در روش های ضد بارداری هورمونی معمولا از ترکیب استروژنی به نام استرادیول (Ethinyl stradiol) استفاده می شود که متابولیسم آن عمدتا با سیستم آنزیمی سیتوکروم کبدی است و لذا متابولیسم آن تداخلات شناخته شده ای با داروهای ضد صرع “القا کننده آنزیم” (که در بالا به برخی از آنها اشاره شد) دارد.بعلاوه، در روش های ترکیبی ضد بارداری نظیر بسیاری از قرص ها، از ترکیبات مختلف پروژسترونی هم استفاده می شود که –اگرچه تداخلات دارویی آنها کاملا شناخته نشده- به نظر می رسد متابولیسم آن ها با داروهای ضد صره “القا کننده آنزیم” تسریع شده و سطح آنها در بدن کاهش می یابد. لذا، روش های ضد بارداری که تنها شامل پروژسترون هستند نیز در صورت مصرف همزمان با برخی داروهای ضد صرع در خطر کاهش اثربخشی قرار دارند. البته به نظر می رسد آمپول های تزریقی حاوی پروژسترون و نیز IUDهای هورمونی (که ترکیبات پروژسترون را در محیط رحم آزاد می کنند) کمتر تحت تاثیر این تداخلات دارویی قرار می گیرند.
در صورت مصرف همزمان روش های ضد بارداری هورمونی با داروهای ضد صرع چه راهکاری برای جلوگیری از کاهش اثربخشی آن ها وجود دارد؟
به طور کلاسیک توصیه می شود که برای افزایش اثربخشی روش های ضدبارداری هورمونی در حضور داروهای ضد صرع، از ترکیباتی استفاده شود که دوز بالاتری از استرادیول دارند (حداقل 50 میکروگرم نظیر آنچه در قرص های HD وجود دارد) اما به دلایلی اثربخشی این راهکار زیر سوال رفته است بویژه آن که بسیاری از ترکیبات مدرن ضدبارداری که امروزه در دسترس است دوز استروژن کمتر و دوز پروژسترون بالاتری دارند و از سوی دیگر، دوزهای بالای استروژن ممکن فرد را در معرض حوادث ترومبوتیک (لخته پذیری خون) یا سرطان سینه قرار دهند.
برخی پیشنهاد کردند که برای افزایش اثربخشی قرص های ضدبارداری در حضور داروهای ضد صرع، بیماران “یک هفته بدون قرص” را حذف کنند؛ یعنی به جای سه هفته مصرف روزانه قرص ضد بارداری و یک هفته عدم مصرف قرص، قرص را بصورت پیوسته هر روز استفاده کنند. مطالعات نشان داده اند که اگرچه این روش تاثیر ضد بارداری قرص ها را افزایش می دهد اما لزوما مانع از تداخل آنها با داروهای ضد صرع نمیشود.
لذا تنها راه حل موجود در حال حاضر این است که از مصرف همزمان داروهای ضد صرع القا کننده آنزیم با روش های ضد بارداری هورمونی اجتناب کرد.
البته در حال حاضر با در دسترس بودن داروهای صرع جدید که تداخلات دارویی اندکی دارند، می توان در بسیاری از موارد از تجویز همزمان داروهای ضد صرع القا کننده آنزیم با روش های ضد بارداری هورمونی اجتناب کرد. اما این داروهای گران تر هستند، در همه جا در دسترس نیستند و در برخی بیماران ضد صرع تشنج ها را به خوبی کنترل نمی کنند؛ یعنی در برخی بیماران پزشک ناگزیر از تجویز داروهای ضد صرع “القا کننده آنزیم” است. اگر این بیماران از روش های ضد بارداری هورمونی نظیر قرص استفاده می کنند لازم است جهت حفظ اثربخشی اقدامات ضد بارداری از یک روش دیگر هم در کنار قرص (نظیر کاندوم) استفاده نمایند.
آیا روش های ضد بارداری هورمونی اثربخشی داروهای ضد صرع را کاهش می دهند؟
تا پایان قرص بیستم میلادی این مساله چندان مورد توجه نبود. در سال 2001 مطالعه ای نشان داد که قرص های ضد بارداری ترکیبی می توانند اثربخشی داروی ضد صرع لاموتریژین را کاهش دهند و باعث بروز تشنج در بیماران شوند. بعدتر نشان داده شد که چنین تداخلی در مورد مصرف قرص های ضدبارداری ترکیبی با داروی والپروات هم وجود دارد اما این کاهش سطح والپروات در خون ناچیز بوده و باعث از کنترل خارج شدن تشنجات بیمار نمی شود. لذا تداخلی که پزشک و بیمار باید مد نظر داشته باشند برای داروی لاموتریژین بسیار مهم است.
با شروع مصرف قرص های ضد بارداری ترکیبی سطح لاموتریژین در بیمار مبتلا به صرع کاهش می یابد و با کاهش اثربخشی آن ممکن در بیمار تشنج رخ دهد. لذا لازم است که بیمار در صورت آغاز به مصرف قرص های ضد بارداری (نظیر LD یا HD) پزشک خود را با خبر کند تا دوز مصرفی قرص لاموتریژین را در بیمار افزایش دهد.
از سوی دیگر، اگر بیمار پس از سه هفته مصرف روزانه قرص ضد بارداری ترکیبی، یک هفته بدون مصرف قرص باشد در این یک هفته سطح لاموتریژین در خون بالا می رود. در صورتی که پزشک در ابتدای سیکل دوز لاموتریژین را زیاد کرده باشد ممکن است بیمار در یک هفته بدون قرص، در معرض مسمومیت با داروی لاموتریژین قرار گیرد که با علایمی نظیر خواب آلودگی و سرگیجه خود را نشان می دهد. لذا، تجویز قرص لاموتریژین با داروهای ضد بارداری ترکیبی احتیاطات ویژه ای را از سوی پزشک و بیمار می طلبد. در این بیماران می توان از روش های ضد بارداری که تنها حاوی پروژسترون هستند، استفاده کرد زیرا این ترکیبات چنین تداخلی با لاموتریژین ندارند.
آیا روش های ضدبارداری ترکیبی می توانند اثر منفی بر کنترل صرع بگذارند؟
خیر. اگرچه از مدت ها قبل ترکیبات استروژنی را به عنوان تحریک کننده فعالیت مغزی در نظر می گرفتند و پروژسترون ها را دارای قابلیت ضد صرع می دانستند اما تاکنون شواهدی به نفع اثرات منفی روش های ضدبارداری ترکیبی بر کنترل صرع بدست نیامده است.
