جزییات اختلال شناختی و فراموشی در بیماران مبتلا به صرع

آیا اختلالات شناختی در بیماران مسن مبتلا به صرع شایع هستند؟

مطالعات سیستماتیک اندکی در این مورد انجام شده است؛ اغلب مطالعات مقطعی هستند که بر روی تعداد اندکی از بیماران انجام شده اند. نتایج همین مطالعات کوچک نشان داده اند که در کل، بیماران سالمند مبتلا به صرع در قیاس با همسالان سالم خود، اختلالات شناختی بیشتری به ویژه در حوزه های حافظه (کوتاه مدت و درازمدت، کلامی و بصری)، عملکردهای اجرایی، توجه و سرعت پردازش اطلاعات دارند. 
در یک مطالعه (Witt et al., 2014) شدت اختلالات شناختی را در گروه بزرگی از افراد مسن که تازه به صرع فوکال مبتلا شده بودند، پیش از شروع داروهای ضد صرع ارزیابی کردند. حدود یک سوم این بیماران انفارکت مغزی داشتند و حدود یک سوم بقیه مبتلا به بیماری عروق مغزی بودند. ارزیابی شناختی در این بیماران با ابزاری به نام Epitrack که برای ارزیابی عملکرد اجرایی در بیماران مبتلا به صرع طراحی شده، انجام گرفت که حوزه هایی نظیر مهار پاسخ، انعطاف پذیری ذهنی، برنامه ریزی فضایی-بصری، روانی کلامی و حافظه عملیاتی را می سنجید. عملکرد بیماران با گروهی از افراد همسال سالم مقایسه شد. نتایج نشان داد بسیاری از افراد مسن با صرع فوکال تازه تشخیص داده شده، در همان ابتدا و پیش از شروع هرگونه داروی ضد صرع دچار اختلالات شناختی هستند؛ 43 درصد درگیری شدید شناختی داشتند. بیماران با انفارکت مغزی یا بیماری عروق مغزی، بیماری های همراه نورولوژیک و شاخص توده بدنی (BMI) بالا در معرض خطر بیشتری بودند. سنجش بیماران با ابزارهای شناختی مبتنی بر خود-اظهاری حساسیت چندانی در تشخیص این اختلالات شناختی نداشت. نتایج این مطالعه تاکیدی بر اهمیت غربالگری زودرس این بیماران در تشخیص و مداخله به هنگام برای کنترل اختلالات شناختی است. 

آیا روند فراموشکاری در سالمندان مبتلا به صرع تسریع می شود؟

شواهدی وجود دارد که در طولانی مدت روند فراموشی در گروهی از مبتلایان به صرع که دچار تشنج های لوب تمپورال (گیجگاهی) هستند، تسریع می شود. 
گروهی از بیماران مسن که در آن ها فرایند فراموشی تسریع می شود، بیماران دچار فراموشی صرعی گذرا (transient epileptic amnesia) هستند. این بیماران حملاتی از فراموشی گذرا تجربه می کنند که کمتر از یک ساعت طول می کشد و با توهمات بویایی، حرکات اوتوماتیسم و تغییرات خفیف در سطح هشیاری همراهند. در نوار مغزی حین حمله اغلب امواج تشنجی در لوب تمپورال ثبت می شود. این بیماران معمولا وقتی از خواب بیدار می شوند مجموعه ای از علایم را تجربه می کنند که به صورت فراموشی پس گستر (retrograde) و پیش گستر (anterograde)، دشواری در ایجاد حافظه جدید و به یاد آوردن حوادثی که در ساعات قبل رخ داده، می باشد. سایر عملکردهای شناختی (مانند عملکردهای اجرایی، گفتاری) در یک حمله تیپیک درگیر نمی شوند. این بیماران ممکن است دچار فراموشی توپوگرافیک شوند یعنی در یادآوری و پیدا کردن مسیرها و مکان ها دچار مشکل شوند. به علاوه، این بیماران اختلال در حافظه بلند مدت به صورت اختلال در به یادآوری برخی اطلاعات شخصی (اتوبیوگرافیکال) نیز نشان می دهند. ممکن است این اختلالات حافظه در بیماران صرع تمپورال به شکل پیشرونده درآید که در ادامه به آن می پردازیم.

پیشرفت اختلالات شناختی در بیماران جوان تر مبتلا به صرع

مطالعات اخیر نشان داده اند که ممکن است پیشرفت اختلالات شناختی در بیماران زیر 65 سال مبتلا به صرع در یک بازه زمانی کوتاه تر (3 تا 4 سال) رخ دهد. این مطالعات بیش از همه بر روی بیماران صرع تمپورال انجام شده است که بررسی ها نشان داده اند در این بیماران درگیری مغزی ممکن است فراتر از محدوده بخش داخلی لوب تمپورال مغز باشد و ممکن است در گذر زمان، در بخش عمده ای از این بیماران اختلال شناختی رخ دهد. این که فرایند پیری و اختلالات شناختی ناشی از آن در این بیماران تسریع می شود یا این اختلال شناختی ناشی از “شوک” اولیه صرع به مغز و یک فرایند غیر پیشرونده است، اختلاف نظر وجود دارد. طرفداران فرضیه اول معتقدند که در بیماران مبتلا به صرع، منحنی افت شناختی با افزایش سن شیب بیشتری نسبت به افراد نرمال دارد و این فرایندی پیشرونده و بدتر شونده است که می تواند ناشی از تجمع آسیب شناسی اولیه در طول زمان باشد. در مقابل، فرضیه دوم معتقد است که با آسب اولیه ای که بروز صرع در مغز بیمار ایجاد می کند عملکرد شناختی یک پله افت می کند و پس از آن، منحنی در سطح پایین تر اما با شیب یکسانی در مقایسه با منحنی شناختی افراد سالم طی می شود بدین معنا که این آسیب، پیشرونده نیست.
البته دیدگاه سومی هم وجود دارد؛ برخی معتقدند که بیماران مبتلا به صرع که دچار افت شناختی می شوند از قبل یک آسیب مغزی (مانند ترومای مغزی) یا اختلال نموی سیستم عصبی داشته اند و بروز صرع به عنوان ضربه “دوم”، به افت بیمار در منحنی تغییرات شناختی منجر می شود. در مطالعه ای که اخیرا انجام شده است (Breuer et al. 2017) 287 بیمار بزرگسال مبتلا به صرع از نظر عملکرد شناختی پیگیری شدند. 27 بیمار افت شناختی مطابق معیارهای تعریف شده در پژوهش را نشان دادند که بیش از 77 درصد آن ها یک بیماری زمینه ای داشتند (52 درصد بیماری های عروق قلب، 14 درصد بیماری های عروق مغز و 24 درصد آسیب تروماتیک مغزی). تحلیل داده ها همچنین نشان داد عواملی که بر پسرفت شناختی موثرند عمدتا همان هایی هستند که بر ذخیره شناختی اثر می گذارند: ضریب هوشی پایین پیش از ابتلا به صرع، سن بالاتر شروع صرع و سن بالای بیمار در زمان مطالعه. نتایج این مطالعه به نفع نظریه “ضربه دوم” است یعنی پایین بودن ذخایر مغزی، بیمار را با بروز صرع مستعد اختلالات شناختی می کند.
در مطالعه دیگر (Hermann et al. 2007) ، پژوهشگران تلاش کردند که اختلالات شناختی را در بیماران صرع دسته بندی کنند؛ در این مطالعه96 بیمار مبتلا به صرع لوب تمپورال با 82 فرد سالم مقایسه شدند. تمام بیماران در مقایسه با گروه کنترل دچار افت شناختی بودند اما میزان درگیری شناختی قابل تقسیم بندی بود: 47 درصد اختلال مختصر (minimal) در اغلب حوزه های شناختی داشتند؛ 24 درصد آسیب بارز (marked)  حوزه حافظه نشان دادند اگرچه در سایر قلمروهای شناختی نیز درگیری مختصر داشتند؛ و در نهایت 29 درصد افت شدید و کلی (global) در تمام حوزه های شناختی نشان دادند؛ بیماران گروه آخر سن پایین تر در شروع صرع، سن بالاتر در زمان مطالعه و مصرف تعداد بیشتری داروی ضد صرع داشتند. پس از 3 سال، بخشی از بیماران دوباره ارزیابی شدند: در تمام بیماران افت شناختی رخ داده بود اگرچه در گروه سوم بیشتر بود. به علاوه، بیماران گروه سوم در مطالعات تصویربرداری، حجم بافت مغزی کمتر و سایز هیپوکامپ کوچکتری داشتند.
علی رغم مطالعات موجود، هنوز در مورد مدل واحدی برای تغییرات شناختی بیماران صرع اتفاق نظر وجود ندارد. در مقاله بعد، به بررسی ارتباط دوسویه صرع و دمانس می پردازیم.