سندرم درد مزمن

درد مزمن یکی از اصلی ترین شکایات در بخش مراقبت­های ویژه سرپایی بزرگسالان است. درد در جوانب مختلف از زندگی بیماران تاثیر می­گذارد، بنابراین می بایست از نظر جسمی و روانی مورد ارزیابی قرار گیرند. هدف از درمان درد مزمن غیر سرطانی (CNCP) بهبود عملکرد است. بنابراین، تعیین انتظارات و آموزش تکنیک هایی برای کاهش شدت درد و دفعات آن در بهبود کیفیت زندگی لازم است.
تحقیقی در اروپا انجام شده که تاثیر CNCP را بر جنبه های مختلف زندگی بیماران گزارش کرده ­اند. درد مزمن درک بیماران را از سلامت عمومی آنها کاهش داده، و در فعالیت­های روزمره تاثیر منفی گذاشته که منجر به گوشه گیری و انزوا از خانواده و دوستان شده است بنابراین خطر افسردگی را افزایش می­دهد. درد مزمن تاثیر اقتصادی مخربی دارد که شامل روزهای کاری از دست رفته می­­باشد. در یک مطالعه 6 ماهه، میانگین روزهای کاری از دست رفته 8/7 بود که حدود 22 % از بیماران در این مطالعه حداقل 10 روز کاری را از دست داده بودند. این تعداد هنگامی افزایش می­یابد که بیمار دچار اختلال افسردگی بالایی باشد.
درمان‌های دارویی و غیردارویی برای سندرم درد مزمن وجود دارد. در مدیریت درد مزمن پزشکان باید همیشه یک رویکرد چند رشته‌ای را برای ارائه‌ درمان در نظر بگیرند، زیرا درد مزمن به درمان دارویی تنها پاسخ نمی‌دهد. گزینه‌های درمانی شامل داروها، مداخلات (به صورت درمان تزریقی و یا جراحی)، درمان روانشناختی، درمان فیزیکی و مودالیته‌های جایگزین مکمل شامل طب سوزنی است.
مدیریت بالینی درد مزمن شامل مشارکت تخصص‌های گوناگون برای ارائه‌ی درمان از جمله پزشک خانواده، متخصص درد، روانشناس و درمانگر فیزیکی جهت آموزش، درمان و پایش فرآیند است.

سبب‌شناسی

CNCP می‌تواند ناشی از عوامل تنش‌زای گوناگونی از جمله آسیب فیزیکی یا روانشناختی (تصادف، مرگ نزدیکان) ، یک فرایند عفونی مانند ویروس اپشتین‌بار (EBV)، بیماری‌های مزمن زمینه‌ای مانند آنمی سلول داسی یا بیماری‌های خودایمنی باشد و یا به صورت اپیزودهای متعدد از درد حاد رخ دهد. عوامل خطر برای CNCP شامل افسردگی بیمار، اضطراب، وابستگی به مواد، ناتوانی، سطح اجتماعی‌اقتصادی پایین و کاهش رضایت­مندی شغلی است.
درد مزمن ممکن است ناشی از محرک‌های حاد تکراری باشد امّا امکان دارد خود، یک بیماری مجزا باشد. مطالعات در مدل‌های انسانی و حیوانی درد مزمن، تغییرات سیناپسی عملکردی در مغز و طناب نخاعی را آشکار کرده‌است. این تغییرات کاهش آستانه‌ درد را نشان‌ داد که باعث تحریک‌پذیری بیش از حد سیستم دردزا (نوسیسپتیو) و کاهش مقدار تنش در سیستم تعدیل‌کننده‌ نزولی می‌شود که ضد دردزا (آنتی‌نوسیسپتیو) است، که باعث عدم تعادل همراه با افزایش فشار درد (نوسیسپتیو) می‌شود که نتیجه‌ آن بروز درد مزمن است.

اپیدمیولوژی

یک تحقیق در مجله National Health Interview Survey در سال ۲۰۱۶ گزارش کرد که از هر 5 بزرگسال یک نفر در ایالات متحده از درد مزمن رنج می‌برد. زنان، بزرگسالان با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین یا دارای ناتوانی، و بزرگسالانی که در نواحی روستایی زندگی می‌کنند بیشتر در میان جمعیت دچار درد مزمن دیده می‌شوند.

حدود ۲۰ درصد از بیماران دچار CNCP که به مطب پزشکان مراجعه می‌کنند، نسخه‌ی اپیوئید دریافت می‌نمایند. اگرچه اثربخشی اپیوئیدها در درمان درد برای یک دوره‌ی حاد یا کوتاه‌مدت مفید است، امّا استفاده از اپیوئیدها به عنوان درمان طولانی‌مدت CNCP تاثیر مثبت یا بهبودی کیفیت زندگی بیماران را نشان نمی‌دهد. در سال ۲۰۰۵، برمبنای داده‌های سیستم بهداشت ایالات متحده برآورد شد که برای ۹.۶ تا ۱۱.۵ میلیون بزرگسال (۳ تا ۴ درصد) در ایالات متحده اپیوئید برای درمان طولانی ‌مدت تجویز شده ‌است.

پاتوفیزیولوژی

انجمن بین‌المللی مطالعه‌ درد تعریف درد را مورد بازبینی قرار داد که به صورت تحت‌الفظی به قرار زیر است:

• درد همیشه یک تجربه‌ شخصی است که به درجات متفاوتی تحت‌تاثیر عوامل بیولوژیک، روانشناختی و اجتماعی قرار می‌گیرد.
• درد و احساس درد ناشی از تحریک پایانه­های حسی (nociception) پدیده­هی متفاوتی هستند. درد با فعالیت نورون‌های حسی به تنهایی قابل استنباط نیست.
• اشخاص از طریق تجربیات زندگی‌شان مفهوم درد را یاد می‌گیرند.
• گزارش فرد از درد بایستی مورد توجه قرار گیرد.
• گرچه درد معمولا حالت انطباقی دارد، امّا می‌تواند اثرات جانبی بر عملکرد و سلامت اجتماعی و روانی فرد داشته‌ باشد.
• توصیف کلامی تنها یکی از رفتارهای متعدد برای بیان درد است؛ ناتوانی در ارتباط برقرارکردن نباید باعث شود امکان وجود درد در یک انسان یا حیوان را نادیده بگیریم.

از آنجایی که، درد یک پدیده‌ روانی‌ اجتماعی ‌بیولوژیکی است، این تعریف قید می کند که درد تنها تحت تنظیم فعالیت نورون‌های حسی نیست و به همین دلیل صحیح نیست وقتی یک علت آناتومیکی در بررسی­های تشخیص درد یافت نمی‌گردد،  بیمار را به عنوان «دیوانه» مرخص کنیم.
در مرور عوامل زمینه‌ساز سلولی درد مزمن، زمانی که سیگنال‌های نوسیسپتیو آوران در نبود تعدیل نزولی در مسیر شاخ خلفی تجمع یافته و تقویت می گردند، تغییرات پرو نوسیسپتیو را شاهد هستیم. عملکرد سروتونین و نوراپی‌نفرین در تعدیل نزولی- تقویت این تون در درمان درد مزمن به کار می‌رود.CNCP ممکن است در اثر تحریک نوسیسپتیو طولانی مدت، آسیب عصبی، التهابی که باعث حساس ­شدن فیبرهای انتقال­ دهنده­ درد گردد، مرگ سلول­های بازدارنده و تغییرات نوروپلاستیک ساختاری ایجاد گردد.

هیستوپاتولوژی (آسیب شناسی بافتی)

در CNCP، فرایندهای قشری مانند فعال شدن سلول­های تسهیل کننده درد در مدولا (بصل النخاع) می گردد. پلی مورفیسم های تک ­نوکلئوتیدی مختلف می­توانند کم و بیش باعث حساسیت به درد شوند. مطالعات MRI عملکردی نشان داد که در بیمارانی که سطوح مختلف درد را برای محرک­های استاندارد گزارش کردند، فعال سازی شکنج سینگولیت قدامی، قشر فرونتال و قشر پیکری­ حسی متفاوت بود ]4[. این موضوع می تواند وجود درد مزمن در یک سندرم بالینی مانند فیبرومیالژی را توضیح دهد که در آن حساس ­شدن مرکزی نقش مهمی ایفا می نماید. دیگر تظاهر حساس­ شدن مرکزی، سندرم درد ناحیه ای کمپلکس است که یک حالت درد نوروپاتیک عموما به صورت محدود به یک اندام می­باشد. هیپرآلژزی (پردردی) احشایی نیز نمایانگر حساس ­شدن مرکزی است که می تواند عامل درد مبهم لگن، قفسه­ سینه یا شکم باشد.

شرح حال و معاینه­ فیزیکی

شرح ­حال و معاینه­ کامل و جامع برای تعیین ماهیت درد و تاثیر آن بر زندگی لازم است. سوالات معین درباره­ درد که در ذیل آمده است، می­تواند به شناسایی منبع درد کمک کند:

• شرایطی که در آن درد آغاز می گردد
•  طول مدت درد
•  محل درد، وجود یا عدم وجود انتشار
•  کیفیت درد- توصیف استنباطی از آن مانند: تیر کشنده، مبهم، تیز یا سوزشی
•  شدت درد- با استفاده از یک مقیاس نمره دهی که در آن صفر یعنی عدم وجود درد و 10 بیشترین درد که قابل تصور است.
•  زمان­بندی درد- مداوم است یا گهگاه
•  عوامل تخفیف دهنده یا تشدید کننده درد

سابقه­ پزشکی و بررسی آزمایش­های تشخیصی و تصویربرداری های قبلی اطلاعات ارزشمندی برای شناخت منبع درد در اختیار ما قرار می­دهد. ارزیابی دیگر درمان­هایی که تاکنون برای بهبود درد امتحان شده ­است، مثلا داروهای قبلی، مداخلات و درمان­های جسمی و شناختی، روش­های جایگزین و پاسخ به این درمان­ها در جهت تدوین برنامه­ درمانی مفید است.
یک معاینه­ فیزیکی کامل عضلانی-اسکلتی و سیستم عصبی برای ارزیابی درد ضروری است. بررسی رفلکس­ها، قدرت، حس و راه­ رفتن بیمار می­تواند نقایص موجود و حرکات جبرانی بیمار برای سازگاری با درد را برای ما مشخص کند. ارزیابی نقاط حساس (در لمس) و تحریک بیش از حد (هایپرموبیلیتی) از ویژگی­های مربوطه در تشخیص بیماران مبتلا به درد عضلانی­­-اسکلتی به شمار می رود.

ارزیابی

 پیشنهاد می­گردد که پزشک مراحل ذیل را در مدیریت چنین بیماری اتخاذ نماید:

• فهرستی از شکایات بیمار با رعایت اولویت تهیه نماید، و شرح بیماری فعلی و معاینه­ فیزیکی را طی ارزیابی مورد تاکید قرار دهد.
• علائم بیمار را در حالی که به بیمار آموزش­های لازم را ارائه می نماید، ارزیابی کند.
• تست­های تشخیصی و تصویربرداری را مبتنی بر یافته های معاینه­ جسمی درخواست نماید؛ در صورتی که معاینه طبیعی است، آزمایشات بیشتر ضروری نیست.
•  تجویز داروها با پتانسیل ایجاد وابستگی به ویژه داروهای کوتاه مدت که در مواقع لزوم مصرف می­شوند، را به حداقل برسانند.
• استفاده از گزینه های با روش­­ غیر فعال (passive) برای درمان را کاهش دهد.
• به جای اینکه بیمار در زمان­های نیاز مراجعه کند، پزشک برنامه ای برای ویزیت­های معمول او تهیه نماید.
• هرگونه اختلال همراه محور یک (مانند اختلالات ماژور روانپزشکی) را درمان نماید.
• درمان شناختی را در برنامه­ درمانی لحاظ کند.

درمان/ مدیریت

 گزینه های مدیریت CNCP

درد مزمن اغلب به دارو به تنهایی پاسخ نمی­دهد. درمان فیزیکی با روش فعال مانند نیرومندسازی، درمان شناختی، تزریقات، جراحی یا شیوه­های جایگزین مانند طب سوزنی باید در برنامه وارد گردند. در موارد انتخاب شده، ممکن است نیاز به جراحی در نظر گرفته شده باشد.
داروهایی مانند ضد دردهای غیر اپیوئیدی: ضدالتهاب­ها، شل کننده های عضلانی، داروهای موضعی، داروهای ضد نوروپاتیک که شامل داروهای ضدافسردگی است مهارکننده­ انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، مهارکننده­ بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین (SNRI)، سه حلقه ایها و گاباپنتین ئیدها[5] مکررا برای درمان درد مزمن به کار می­روند ]6[. همچنین داروهای ضدافسردگی[6] و گاباپنتینوئیدها در مدیریت بالینی CNCP کاربرد فراوان دارند و در ادامه مورد بحث قرار می گیرند.

داروهای ضدافسردگی­

شایع­ترین بیماری­های همراه CNCP، اضطراب و افسردگی هستند. دولوکستین و ونلافاکسین هردو توسط FDA برای درمان اختلالات اضطراب عمومی تایید شده­اند. شواهدی از اثربخشی لاموتریژین در اختلال استرس پس از واقعه (PTSD)، تاثیر والپروئیک ­اسید در اختلال وحشت (Panic)، پرگابالین در ترس اجتماعی و اختلال اضطراب عمومی و گاباپنتین در ترس اجتماعی وجود دارد.
داروهای ضدافسردگی برای درد ناشی از آرتروز، نورالژی پس از هرپس (زونا)، فیبرومیالژی، نوروپاتی دیابتی، نوروپاتی محیطی، آسیب نخاعی، سکته­ مغزی، رادیکولوپاتی، درد لگن، میگرن، درد صورت و درد قسمت تحتانی کمر موثرتر هستند.
مکانیسم بهبود درد با داروهای ضدافسردگی­ به صورت کامل شناخته ­نشده ­است. ضدافسردگی ها می توانند باعث افزایش انتقال-دهنده­ های عصبی گردند که سیگنال­های درد را کاهش می­دهند. بیماران ممکن است طی 7 تا 10 روز تسکین درد را احساس کنند، امّا بیشترین تاثیر پس از چند هفته مشخص می­شود. داروهای­ ضد افسردگی­ سه حلقهای رایج ترین داروهای مورد استفاده در کنترل درد هستند.
افراد مبتلا به درد مزمن در معرض خطر ابتلا به افسردگی قرار دارند. برخی مهارکننده های بازجذب سروتونین نوراپی ­نفرین (SNRI) مانند دولوکستین (Cymbalta)، ونلافاکسین (Effexor XR)، و میلناسیپران (Savella) در دوز مشابه برای درمان CNCP و همچنین بیماری­های دیگر (افسردگی و اضطراب) قابل استفاده هستند.
تیزانیدین تاثیر زیادی بر تقویت عملکرد سیستم عصبی مرکزی (CNS) دارد که به عنوان شل کننده عضلانی باعث تسکین درد می­گردد. آمی تریپتیلین (اElavil) و نورتریپتیلین (Pamelor) اعضایی از داروهای خانواده­ ضد افسردگی سه حلقهای (TCAs) هستند که بیشتر از همه در درمان CNCP تجویز می­شوند. مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) فلوکستین (Prozac)، پاروکستین (Paxil) و سرترالین (Zoloft) و SNRI دولوکستین (Cymbalta) داروهای رایجی هستند که توسط پزشکان برای درمان CNCP تجویز می گردد.

داروهای گاباپنتینوئید

گاباپنتین و پرگابالین در درد نوروپاتیک و فیبرومیالژی استفاده می­شوند. عملکردهای گاباپنتین و پرگابالین بر گیرنده آلفا دو دلتا در بلوک­های کانال کلسیم ولتاژی عمل می­کند که تشکیل سیناپس تحریکی را فعال می­کند.

دوز توصیه شده برای استفاده از گاباپنتین در CNCP

نوروپنتین (گاباپنتین کوتاه اثر)، در روز نخست درمان 300 میلی­گرم، در روز دوم دو برابر (300 میلی­گرم دوبار در روز)، و در روز سوم سه­ برابر (300 میلی­گرم سه بار در روز). دوز دارو را می­توان در صورت نیاز برای رفع درد تا حداکثر 1800 میلی گرم در روز افزایش داد (تقسیم به سه دوز). مطالعات بالینی گواه اثربخشی در طیفی از دوز 1800 تا 3600 میلی­گرم در روز هستند، با این حال، تاثیر بیشتر با دوزهای بالاتر از 1800 میلی­گرم در روز دیده نشده ­است.

تشخیص های افتراقی

درد مزمن ممکن است با دوره های مکرر درد حاد که حاکی از وجود یک فرایند بیماری مهم­تر هستند، اشتباه گردد. بیماران باید با یک بررسی کامل سیستم­ها از نظر بیماری­های خودایمنی و فرایندهای سرطان شناسی (انکولوژیک) بررسی گردند.

پیش­ بینی

نتیجه بیماران مبتلا به CNCP بسیار تحت­ تاثیر توان بیمار برای سازگاری و کنار آمدن با درد بیماری قرار دارد، زیرا حس درد و تاثیر متعاقب آن در سطح مراکز قشری بالاتر رخ می­دهد ]7[ که براساس تجربیات پیشین بیمار بسیار متناسب است.

عوارض

هیچ نشانه ای برای استفاده از اپیوئیدها در درمان CNCP وجود ندارد، با این حال برای سال­ ست که اپیوئیدها استاندارد درمانی برای مدیریت درد حاد و مزمن مربوط به بیماری­های طبی شدید مانند سرطان هستند. اثربخشی اپیوئیدها در درمان CNCP، با توجه به پتانسیل سوء مصرف و اعتیاد آنها، مورد بحث و چالش­ برانگیز است. بیماران بیش از حد یا کمتر از حد مطلوب درمان می­گردند. شواهد اندکی در اثبات اثربخشی اپیوئیدها در مدیریت CNCP موجود است.

محدودیت داده ها در بیشتر مطالعات بدان سبب است که بیمارانی را با سابقه مصرف یا وابستگی به مواد مخدر، را از مطالعه خارج می کنند، لذا پزشکان اطلاعات دقیقی درباره­ اثربخشی اپیوئیدها در CNCP در اختیار ندارند. بعلاوه، این حقیقت که استفاده از اپیوئیدها ممکن است در وضعیت اشتغال بیمار، عملکرد و کیفیت زندگی بیمار تداخل ایجاد کند، پزشکان را تحت­ فشار قرار می­دهد تا گزینه های درمانی دیگری را در مدیریت CNCP مدنظر قرار دهند. درمان ناکافی درد در بیماران با سابقه­ قبلی وابستگی و اعتیاد نیز یک چالش درمانی دیگر است که پزشکان باید از آن آگاه باشند. در این گروه از بیماران، پزشکان تمایل دارند که شکایت بیمار از درد و درخواست داروهای مسکن از سوی وی را به جای اختلال واقعی درد، به مصرف مواد مخدر یا رفتار اعتیاد آور نسبت دهند .

منع و آموزش بیمار

 نکات مهم و دیگر مسائل

درد مزمن علت اصلی ناتوانی در ایالات متحده است و براساس گزارش موسسه­ ملی بهداشت در سال 1998، برآورد شده­ است که از دست دادن شغل، هزینه های مراقبت سلامت و از دست­ رفتن بهره­وری به سبب درد مزمن سالانه موجب تحمیل حدود 100 میلیارد دلار هزینه می گردد. معمولا، درد مزمن قابل پیش­گیری نیست؛ امّا اشخاص با حفظ سلامت جسمی و روانی مطلوب می­توانند از خطر ایجاد CNCP بکاهند. مطالعات متعددی درباره­ مدل­های درد مزمن وجود دارد:

• درد مداوم پس از جراحی (PPP)
• درد مداوم پس از آسیب (PTP)
• نورالژی بعد از زونا (PHN)

تشخیص و درمان علت زمینه های آسیب بافت عصبی، ضروری است. در یک مثال، مشخص گردید که استفاده از داروی ضد ویروسی در درمان اولیه­ هرپس زوستر در تکثیر DNA ویروس واریسلا زوستر (VZV) تداخل ایجاد کرده و از خطر وقوع PHN می­کاهد. همچنین تلاش برای محدود کردن آسیب بافت در طی مراحل، تشریح دقیق، روش­های جراحی کم تهاجمی و روش­های دارویی چندتایی برای هدف­ قراردادن مکانیسم زمینه­ای درد نوروپاتیک جهت پیشگیری از درد مداوم پس از جراحی (PPP) یا پس از آسیب (PTP) توصیه می گردد .
مطالعات، فواید استفاده از گاباپنتین پیش از جراحی برای روش­های مانند هیسترکتومی، تیروئیدکتومی و ماستکتومی برای کاهش نیاز به ضد دردهای پس از جراحی و کاهش بروز درد مداوم پس از جراحی را نشان داده­اند. در یک مطالعه روی بیماران تحت آرتروسکوپی مفصل زانو (TKA)، تجویز پرگابالین پیش از جراحی به مدت 2 هفته باعث کاهش درد پس از جراحی و درد مزمن نوروپاتیک به ترتیب در 3 و 6 ماه گردید. در گروه پرگابالین در مقایسه با گروه دارونما (7/8 درصد و 2/5 درصد به ترتیب در 3 و 6 ماه) بروز صفر درصد گزارش شد.

تقویت نتایج کار تیم مراقبت سلامت

مدیریت درد مزمن پیچیده است و باید توسط تیمی متشکل از متخصص درد، پرستار بیهوشی، پزشک مراقبت­های اولیه، نورولوژیست (متخصص عصب شناسی)، روانپزشک، رادیولوژیست، درمانگر فیزیکی و متخصص بیهوشی انجام شود. با اپیدمی گسترده­ اوردوز اپیوئید (مصرف بیش از حد مواد افیونی) که در حال حاضر در ایالات متحده وجود دارد، از کارکنان مراقبت سلامت تقاضا می گردد از تجویز این داروها خودداری نمایند و به دنبال شیوه­های دیگری برای مقابله با درد باشند. مهم است که کار به صورت یک تیم با متخصصین مختلف انجام شود، زیرا درد در بیشتر بیماران بدون استفاده از اپیوئید قابل کنترل است.