اختلالات حافظه و شناخت در بیماران ام اس (MS)

شناخت به طیف وسیعی از عملکردهای سطح بالای مغز از جمله توانایی یادگیری و به خاطر سپردن اطلاعات، سازماندهی، برنامه ریزی و حل مسئله، تمرکز، حفظ و جابجایی توجه، درک و استفاده از زبان، درک دقیق محیط و انجام محاسبات اشاره دارد.

تقریباً نیمی از مبتلایان به MS نوعی اختلال عملکرد شناختی یا اختلال در تفکر را در عملکردهای سطح بالای مغز تجربه خواهند کرد. اختلال عملکرد شناختی در اکثر کسانی که به آن مبتلا هستند، شامل کاهش فکر، کاهش تمرکز یا کاهش حافظه است. بیشتر اوقات مشکلات شناختی بعداً در طول دوره بیماری اتفاق می افتد. با این حال مواردی وجود دارد که خیلی زودتر اتفاق می افتد، و گاهی اوقات با شروع بیماری MS وجود دارد.

از دست دادن میلین در اطراف رشته های عصبی می تواند در انتقال خاطرات به مناطق ذخیره سازی مغز یا بازیابی آنها از مناطق ذخیره سازی اشکال ایجاد کند. در MS برخی از عملکردها بیشتر از دیگران تحت تأثیر قرار می گیرند:

• حافظه (بدست آوردن، نگهداری و بازیابی اطلاعات جدید)
• توجه و تمرکز (به ویژه توجه تقسیم شده)
• پردازش اطلاعات (پرداختن به اطلاعاتی که توسط پنج حس جمع آوری شده)
• عملکردهای اجرایی (برنامه ریزی و اولویت بندی)
• عملکردهای بینایی-فضایی (درک بصری و توانایی های ساختاری)
• فصاحت کلامی (کلمه یابی)

نقص شناختی دسته بزرگی است که یادآوری حافظه اخیر، توجه و تمرکز، سرعت پردازش اطلاعات، عملکردهای اجرایی (از جمله چندوظیفگی (Multitasking)، استدلال، حل مسئله و درک بینایی-فضایی) را دربردارد. هرگونه نقص در شناخت، تأثیرات گسترده ای بر زندگی فرد دارد. برخلاف مبتلایان به زوال عقل قشر مغزی، مانند بیماری آلزایمر، بیماران مبتلا به MS به مرور زمان دچار فراموشی تسریع شده می شوند. خرابی حافظه در MS احتمالاً تا حدی به نقص در زمینه های دیگر مرتبط است – مانند سرعت پردازش و عملکرد اجرایی بالاتر – که بر فرایندهای رمزگذاری تأثیر می گذارد.

یک فرد ممکن است فقط در یک یا دو عملکرد شناختی یا در چندین عملکرد دچار مشکل شود. عملکردهای خاصی از جمله هوش عمومی، حافظه طولانی مدت (حافظه دور)، مهارت مکالمه و درک مطلب به احتمال زیاد دست نخورده باقی می مانند.

اختلالات شناختی در حدود 70٪ بیماران مبتلا به MS وجود دارد. ممکن است اختلالات در ابتدای بیماری ایجاد شود؛ که به آن مه مغزی (Brain fog) میگویند. در بیماری MS بعد از حمله اول اما قبل از حمله ثانویه (که تأییدکننده وجود مشکل است)، تا 50٪ بیماران ممکن است بیماری نقص شناختی داشته باشند. البته فقط در حدود 10٪ بیماران MS این اختلال به حدی شدید است که به طور قابل توجهی توانایی آنها در انجام کارهای روزمره زندگی را مختل میکند. در موارد بسیار نادر اختلال عملکرد شناختی ممکن است به قدری شدید شود که دیگر نتوان از وی در خانه مراقبت کرد.

مشکلات شناختی شایع مرتبط با ام اس

مشکل با مفهوم سازی انتزاعی

مشكل در فكر كردن به چیزها به صورت “انتزاعی” يا فکر کردن به روشی كه قرار است به نتيجه مطلوبی منجر شود. اگر مسئله ای بیش از حد پیچیده باشد به راحتی در فکر خود غرق می شوید، زیرا سازماندهی افکار و وظایف، استفاده از تجربیات متعدد گذشته و انعطاف پذیری کافی در تفکر برای ارائه راه حل های جایگزین در صورت بروز مشکل، بسیار دشوار است. این مشکل می تواند بر قضاوت شما تأثیر منفی بگذارد.

نقص حافظه کوتاه مدت

این مشکل رایج ترین مشکل شناختی است و معمولاً در مواردی مانند فراموشی شماره تلفنی که همین الان شماره گیری شده، وارد شدن به یک اتاق در حالی که نمیدانید برای چه چیزی به آنجا رفته اید یا اینکه نمی توانید به یاد بیاورید که قرص های خود را مصرف کرده اید یا نه، خود را نشان میدهد. همچنین ممکن است خودتان متوجه شوید که یک جمله یا بخشی از داستان را برای کسی که تازه همان ها را به او گفته اید تکرار میکنید؛ یعنی آن آگاهی ای که قبلاً داشته اید، دیگر نیست.

مشکلات توجه

می تواند به عنوان “حواس پرتی” یا ناتوانی در نگه داشتن ذهن خود روی یک کار یا تمرکز، خود را نشان دهد. ممکن است دریابید که قادر به انجام چند وظیفه نیستید و یا حتی سر و صدای کم محیطی مانند تلویزیون یا موسیقی، میتواند تمرکز بر روی مواردی مانند خواندن یا انجام کارهای متوالی را – مانند افرادی که در آشپزی میکنند –تقریباً غیرممکن سازد.

سرعت پردازش اطلاعات کندتر است

این علامت شامل تمام علائم ذکرشده می شود و بدان معناست که مغز به راحتی نمی تواند تمام اطلاعاتی که به فرد میرسد را بطور همزمان دریافت و اولویت بندی کند. این اختلال شامل مشکلات پردازش زبان (گفتاری یا نوشتاری)، اطلاعات حسی (بصری، شنوایی، بویایی، لامسه)، اطلاعات فضایی (مانند اطلاعاتی که به رانندگی مربوط می شود) یا موارد انتزاعی تری مانند نشانه های اجتماعی و خواندن احساسات افراد، میباشد.

اختلالات شناختی مانند اشکال در تمرکز و حل مسئله، حدود 50٪ از مبتلایان به MS را تحت تأثیر قرار میدهد. بیشتر افراد مبتلا به MS بیشتر به دلیل این مشکلات شناختی – نه مشکلات فیزیکی – کار را ترک می کنند. در حدود 10٪ موارد، اختلال عملکرد ذهنی شدید بوده و مشابه زوال عقل است. به نظر میرسد شدت چنین تغییرات ذهنی با میزان از دست دادن بافت مغز مرتبط باشد. این موضوع برای درمان زودهنگام مورد بحث است زیرا داروها ممکن است این علائم را بهبود ببخشند.

برخی از شایع ترین نقص ها در حافظه اخیر، توجه، سرعت پردازش، توانایی های بینایی-فضایی و عملکرد اجرایی است. علائم مربوط به شناخت شامل ناپایداری عاطفی و خستگی – از جمله خستگی عصبی – است. نقص شناختی مستقل از ناتوانی فیزیکی بوده و حتی در صورت عدم اختلال نورولوژیک نیز می تواند رخ دهد.

اختلال شناختی می تواند پیش بینی کننده اصلی کیفیت پایین زندگی، بیکاری، پریشانی مراقبت کننده و مشکل در رانندگی باشد. مشخص شده که محدودیت در فعالیتهای اجتماعی و کاری بیمار با میزان این اختلال ارتباط دارد.

چگونه ام اس شناخت را تحت تأثیر قرار میدهد؟

از آنجا که مشکلات شناختی نتیجه آسیب شناسی بیماری است، آنها نیز بسیار اختصاصی (فردی) و غیرقابل پیش بینی هستند. بررسی و درمان مشکلات شناختی معمولاً توسط متخصص مغز و اعصاب انجام میشود. مسائل شناختی بسیار پیچیده هستند و به نظر می رسد پزشکان در گذشته احساس راحتی بیشتری دارند که وجود آن را برای بیماران خود انکار کنند. به جای قرار دادن مسائل شناختی در همان طبقه بندی خستگی و افسردگی، اکنون به تنهایی مورد مطالعه قرار گرفته اند. تکنیک های ارزیابی شناختی بسیار پیشرفت کرده اند و اکنون می توان مطالعات مناسبی در مورد اختلال عملکرد شناختی در MS انجام داد.

بررسی آتروفی بافت به خوبی با مسائل شناختی ارتباط دارد و میتوانند اختلال عملکرد شناختی را پیش بینی کند. اختلال شناختی نه تنها نتیجه ای از آسیب بافتی، بلکه نتیجه ای از ترمیم بافتی و سازماندهی مجدد عملکرد تطبیقی نیز میباشد.

به نظر میرسد اختلال عملکرد شناختی در MS با تخریب ماندگارتر بافت مغز – مانند “سیاهچاله ها” – و آتروفی ارتباط دارد. بنابراین اختلال عملکرد شناختی در افراد مبتلا به اشکال پیشرونده MS نسبت به افرادی که به RRMS مبتلا هستند، بدتر است. به طور کلی به نظر میرسد مبتلایان به MS پیشرونده شدیدتر تحت تأثیر قرار میگیرند، اما همانطور که گفته شد حتی افرادی که معلولیت بسیار کمی دارند نیز می توانند درجاتی از عملکرد شناختی را تجربه کنند.

با این وجود شناخت میتواند به طور موقت با علائم دیگر بیماری MS مانند افسردگی، خستگی و عدم تحمل گرمای مرتبط با MS، نیز بدتر شود.

اختلال عملکرد شناختی قابل توجه با:

ضایعاتی که بیشتر T1-weighted هستند. ضایعات T1-weighted در MS مناطقی هستند که در اسکن MRI تیره به نظر میرسند. این “سیاهچاله ها” نشان می دهند که فیبرهای عصبی موسوم به آکسون نه تنها میلین زدایی شده اند، بلکه تخریب نیز گشته اند.

آتروفی جسم پینه ای: رشته های عصبی ای که نیمکره راست و چپ مغز را به هم متصل می کنند، به دلیل تخریب سلول های عصبی کوچک شده اند.

مشکلات زبانی

مبتلایان به MS اغلب دارای اختلالات شناختی ای هستند که بر گفتار تأثیر می گذارد، در نتیجه به تأخیر در یافتن کلمات یا اشکال در نحوه هجی کلمات منجر میشود. این مشکل غالباً به عنوان دیس فازی (دشواری در درک یا استفاده از زبان) طبقه بندی میشود، که شدت آن کمتر از آفازی است (مشکل در درک گفتار دیگران و یا بیان کلامی خود). آفازی واقعی یک علامت غیرمعمول در MS است اما میتواند در نتیجه آسیب به بخشی از مغز که مسئول زبان است – به ویژه قشر مغز- باشد.

“پیدا کردن کلمه مناسب” عبارتی است که ما در اغلب اوقات استفاده میکنیم، اما برای افراد مبتلا به MS میتواند یک واقعیت از زندگی روزمره باشد. مشکلات زبانی می تواند خفیف و متناوب باشد، در حالی که فرد مبتلا در یادآوری کلمه کمی مشکل دارد؛ به طوری که کلمه صحیح “یه گوشه از ذهن” یا “در نوک زبان” است، اما با این وجود هنوز به یاد آورده نمیشود.

جایگزینی کلمه اتفاق معمولی است که توسط شخصی که این مشکلات را تجربه می کند انجام می شود، اما آنها نمی توانند این واقعیت را پنهان کنند که مشکلی وجود دارد. همه اینها می تواند تسلط بر مکالمه را از بین ببرد و منجر به عدم تمایل به شرکت و احساس انزوا گردد.

شناسایی مشکلات شناختی

شناسایی، ارزیابی و درمان به موقع مهم است زیرا تغییرات شناختی – همراه با سایر عوامل – میتوانند به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی فرد تأثیر بگذارند و علت اصلی خروج زودهنگام آنها از نیروی کار باشند. اولین علائم اختلال عملکرد شناختی معمولاً به اندازه کافی ظریف هستند که به طور معمول ابتدا توسط فرد مبتلا به MS یا توسط یکی از اعضای خانواده مشاهده می شود.

اولین علائم اختلال عملکرد شناختی به طور معمول عبارتند از:

• مشکل در یافتن کلمات مناسب
• اشکال در یادآوری اینکه چه کارهایی در خانه یا محل کار باید انجام دهید
• مشکل در تصمیم گیری یا قضاوت ضعیف
• مشکل در پیش بردن وظایف یا مکالمات

اگر نگران بروز اختلال عملکرد شناختی هستید حتماً با پزشک خود صحبت کنید. اگر شما یا پزشک فکر می کنید ممکن است دچار مشکلات شناختی باشید، برای ارزیابی به یک متخصص توانبخشی ارجاع داده میشوید. یک روانشناس مغز و اعصاب، آسیب شناس گفتار/زبان یا کاردرمانگر میتواند یک سری تست را انجام دهد و به طور دقیق ارزیابی کند تا علت (ها) را بیابد. آگاه بودن همه از وضعیت سلامت فعلی شما بسیار مهم است زیرا عملکرد شناختی میتواند تحت تأثیر پیری، داروها، افسردگی، اضطراب، استرس و خستگی نیز قرار گیرد.

توانبخشی شناختی معمولاً در مرکزی که در مراقبت از MS متخصص است، در یک کلینیک توانبخشی یا از طریق روشهای خصوصی و شخصی ارائه میشود. بسته به آنچه ارزیابی ها نشان میدهد، ممکن است یکی از سه رویکرد زیر اتخاذ شود: (1) یک رویکرد تحریک عمومی، که در آن پردازش شناختی با انجام بازی های کلمه ای یا گوش دادن به داستان ها تحریک میشود. (2) یک رویکرد مختص به فرآیند، که شما در آن یک سری تمرینات شناختی را – که دشواری آنها افزایش می یابد، انجام می دهید. یا (3) یک رویکرد سازگاری عملکردی، که در آن کارهای توانبخشی در خانه یا در محیط کار انجام میشود.

درمان مشکلات شناختی

بر اساس یافته های آزمون، از جمله نقاط ضعف و قوت شناختی، ممکن است نیاز به درمان توانبخشی شناختی (Cognitive Rehabilitation Therapy/CRT) باشد. CRT اصطلاحی گسترده بوده و برای توصیف معالجه ای استفاده میشود که می تواند مشکلات شناختی ای که پس از آسیب مغزی ایجاد شوند را برطرف کند. با توجه به طیف گسترده ای از علائم و شدت مشکلات شناختی در افراد مبتلا به آسیب مغزی، CRT روش خاصی در درمان نیست. CRT ممکن است ترکیبی از فعالیت های ترمیمی و جبرانی باشد.

درمان های ترمیمی مستقیماً برای بهبود، تقویت یا عادی سازی عملکردهای خاص مختل شده شناختی انجام میشوند. چنین درمانهایی غالباً جنبه “تمرینی-مانند” دارند زیرا ممکن است شامل استفاده فشرده و تکراری از یک فرآیند شناختی خاص باشند در حالی که به تدریج سطح دشواری یا نیازهای پردازشی افزایش می یابد. به عنوان نمونه ممکن است به بیماران با نقص توجه یک سری وظایف رایانه ای ارائه شود که نیاز به تشخیص اهداف روی صفحه – که در ادامه سرعت بیشتری پیدا میکنند – دارد. دشواری انجام چنین وظایفی ممکن است در ابعاد متعددی افزایش یابد به گونه ای که با بهبود عملکرد در یک بعد، دشواری در همان بعد افزایش بیابد.

تکنیک های ترمیمی (بازگرداندن یا بازیابی آنچه از دست رفته است) ممکن است شامل تمرینات یادگیری و حافظه باشد:

• حالت های یادگیری را با هم ترکیب کنید: اگر “چیزی را ببینید، بگویید، بشنوید، بنویسید، انجامش دهید” به احتمال زیاد به یاد می آورید.
• تکرار و تأیید: برای بهبود توجه و حافظه، آنچه را می شنوید تکرار کرده و صحت آن را تأیید کنید.
• تمرین فاصله ای: تکرار و تمرین اطلاعات در فواصل زمانی مشخصی – که با گذشت زمان بیشتر هم میشوند – انجام دهید تا توانایی ذخیره اطلاعات خود را بهبود ببخشید.
• ایجاد ارتباطات: از وسایل کمکی حافظه مانند به خاطر سپردن نام شخصی که تازه ملاقات کرده اید استفاده کنید و نام آنها را با یکی از دوستان یا اعضای خانواده خود به همین نام مرتبط کنید، یا با یک مکان، رنگ یا رویدادی که شبیه این نام جدید است.

در مقابل درمان های جبرانی به دنبال ارائه استراتژی های جایگزین برای انجام فعالیت های مهم در زندگی روزمره، با وجود اختلال شناختی باقی مانده، هستیم. این جبران خسارت ممکن است درونی باشد؛ به عنوان مثال وقتی شخصی که دارای اختلال حافظه است راهبردهای ذهنی ای را برای سازماندهی مطالب جهت یادآوری بهتر یاد میگیرد؛ مانند ایجاد توانایی در فرد برای گروه بندی مواردی در دسته های مختلف، به گونه ای که به بازیابی حافظه آنها کمک کند. همچنین جبران خسارت میتواند خارجی باشد؛ مانند زمانی که فرد از فناوری به یاد آورنده الکترونیک (Electronic reminder technology) استفاده میکند.

تکنیک های جبرانی (برای ایجاد یا جبران عملکردهایی که ضعیف شده اند) عبارتند از:

• تحکیم و تمرکز: در خانه خود یک مکان را به عنوان مرکز اطلاعات تعیین کنید. تقویم اصلی، نامه، قبض ها، پیام های تلفنی، لیست کارها، کلیدها، کیف پول، لیست خرید و سایر اطلاعات دیگری که مهم است را در آن بگنجانید.
• برنامه ریزی: تقویمی که به اندازه کافی بزرگ است را به دیوار بزنید تا قرار ملاقات ها یا فعالیت ها و یادآوری های هر کسی نمایش داده شود. قلم ها را در دسترس نگه دارید تا بتوانید در صورت کسب اطلاعات، آنها را یادداشت کنید. همچنین میتوانید  از یک برنامه رایانه ای یا برنامه تنظیم شده با یادآوری برای کارهای معمول استفاده کنید. همه دستگاه های خود را همگام سازی کنید تا قرارهایتان را با خود داشته باشید.
• ضبط: لیست کارها، یادداشت ها یا سایر مواردی را در دستگاه ضبط صدای دیجیتال ضبط کنید تا آنها را به یاد آورید.
• یادآوری: از چک لیست، زنگ ساعت یا تلفن، تایمر آشپزخانه و موارد دیگر استفاده کنید.
• حواس پرتی را از بین ببرید یا از آن دوری کنید: هنگام صحبت با شخصی به صورت رو در رو یا تلفنی تلویزیون، موسیقی و هر چیز دیگری را که “روشن” است خاموش کنید. حواس پرتی بصری و سر و صدا در پس زمینه می تواند یادگیری یا یادآوری را دشوارتر کند. اگر نمیتوانید حواس پرتی را از بین ببرید، ببینید آیا میتوانید در مکان ساکت تری صحبت کنید یا نه.
• استراحت کنید: اگر در تمرکز مشکل دارید، نفس بکشید و خود را سرحال کنید.
• در هر زمان فقط یک کار را انجام دهید: از پریدن از یک موضوع یا کار به موضوع دیگر خودداری کنید. قبل از اینکه به کار دیگری بپردازید، کار فعلی خود را متوقف کنید یا به آن در موقع مناسبی پایان بخشید.

نتیجه گیری

مشکلات حافظه برای مبتلایان به MS کاملاً شناخته شده است و تأثیرات آن مانند استدلال ضعیف در بیماران آزاردهنده است. ویژگی بارز الگوی کمبود حافظه در MS این است که یادآوری بدون کمک، بیشتر از شناسایی یا یادآوری همراه با کمک تحت تأثیر قرار میگیرد. این امر باعث می شود تا افراد مبتلا به MS به طور مناسب به یادآورها پاسخ دهند، اما در صورت عدم کمک، بیماران مبتلا به MS که این نوع اختلال را دارند ممکن است نتوانند اطلاعات خود را به یاد بیاورند. بیماران مبتلا به MS به طور داوطلبانه مشکلات خود را به مراقبان یا پزشكان نمیگویند، مگر اینکه آن جنبه خاص توسط سؤال خاصی بررسی شود.

یک ویژگی شایع در بسیاری از اختلالات شناختی MS این است که دقت عمل به ندرت تحت تأثیر قرار میگیرد. آنچه تحت تأثیر قرار میگیرد سرعت عمل است. ممکن است انجام یک کار طولانی تر شود، اما این کار معمولاً با دقت بیشتری صورت میگیرد. ممکن است به این دلیل باشد که MS ماده سفید – و بندرت ماده خاکستری – را تحت تأثیر قرار میدهد.

بازیابی حافظه میتواند افراد را در هنگام شروع فعالیت ناامید نیز کند.

همچنین آگاهی از این احتمال که مبتلایان به MS می توانستند برای مدتی در مراحل اولیه و میانی بیماری از ذخایر شناختی خود استفاده کنند، بسیار مهم است. به همین دلیل آسیب واقعی ممکن است گسترده باشد، آنهم قبل از آنکه نقص شناختی قابل اندازه گیری ای به وجود آید. کسانی که ذخیره شناختی در دسترس دارند، از وجود همچین چیزی ناآگاهند و برچسبی هم وجود ندارد که این اختلال در MRI نشان داده شود، بنابراین قضاوت در مورد میزان آسیب به بیمار، دشوار است.