سردرد مزمن روزانه ناشی از استفاده بیش از حد از داروهای مسکن : آیا باید نگران بود؟

سردرد مزمن ناشی از مصرف بیش از حد داروهای مسکن چالش های زیادی را برای بیماران و پزشکان ایجاد می کند. پزشکان نگران تبدیل شدن میگرن گهگاهی به سردرد مزمن روزانه هستند اما مصرف بیش از حد مسکن ها همچنین می تواند عواقبی چون تشخیص اشتباه و درمان نادرست بیماران را در پی داشته باشد.
در این مقاله دو دیدگاه مکمل را درباره این سردردها بیان می کنیم. مطابق تعریف طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد -3 (ICHD-3)، “سردرد ناشی از مصرف بیش از حد مسکن” (medication overuse headache) سردردی است که 15 روز یا بیشتر در ماه در بیمار مبتلا به سردرد اولیه قبلی برای حداقل سه ماه متوالی رخ می دهد و معمولا به دلیل استفاده بیش از حد داروهای مسکن ایجاد می شود و این سردرد با قطع مصرف مسکن -البته نه همیشه- برطرف می شود.

آیا واقعاً مصرف بیش از حد دارو مقصر است؟

مصرف بیش از حد هر دارویی از جمله مسکن ها می تواند سمیت قابل توجهی در کبد، کلیه و دستگاه گوارش ایجاد کند.
عمده نگرانی ها در مورد استفاده بیش از حد از مسکن ها را می توان در استفاده از مواد افیونی (opiates) یا داروهای حاوی باربیتورات جستجو کرد که دارای تمایل شناخته شده برای ایجاد سردرد مزمن هستند. ارتباط داروهای مسکن دیگر به خوبی شناخته نشده است و کاملاً مشخص نیست که پاتوفیزیولوژی این بیماری چیست – آیا این همان سردرد برگشتی یا ترک است (withdrawal headache که با تمام شدن اثر تسکینی این داروها ظاهر می شود) یا همان سردرد ناشی از اثر مسکن است که به آن سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (medicine induced headache) نیز گفته می شود. هر دوی این سردردها به خوبی مستند و پذیرفته شده اند و چندین مکانیسم قابل قبول به آنها نسبت داده شده است.
تغییرات در تصویربرداری ساختاری در مغز نشان می دهد حداقل دو زیر گروه از بیماران وجود دارد که به عنوان سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو در نظر گرفته می شوند اما تنها یک گروه واقعا ناشی از مصرف بیش از حد دارو است و دیگری از پیشرفت بیماری میگرن ناشی میشود. بر اساس ساز و کارهای فیزیولوژیک نیز، سردرد ناشی از دارو را نمی توان به وضوح به عنوان یک بیماری واحد درنظر گرفت.
مطالعه ای در مورد مصرف تریپتان ها، مواد افیونی و باربیتورات ها به عنوان مسکن در بیماران میگرن نشان داد که تبدیل میگرن اپیزودیک به میگرن مزمن، با کمترین احتمال در بیمارانی که استامینوفن، آسپرین و کافئین مصرف می کنند (2٪) رخ می دهد و پس از آن NSAID ها (٪4)، تریپتانها (4٪)، مواد افیونی (5٪) و باربیتوراتها (6٪) قرار دارند. در این مطالعه، 52 بیمار با مصرف تریپتان ها دچار سردرد مزمن شدند؛ این بیماران به طور متوسط 7 روز در ماه تریپتان مصرف می کردند. 1370 بیماری که علی رغم استفاده از تریپتان کماکان دچار سردرد اپیزودیک بودند به طور متوسط 5 روز در ماه تریپتان می گرفتند. در واقع، این دو گروه تفاوت چندانی به لحاظ میزان مصرف با هم نداشتند. نرخ تبدیل از میگرن اپیزودیک به مزمن در این مطالعه حدود 3-4 درصد بود که با نرخ پایه ای مزمن شدن میگرن یعنی 3 درصد تفاوت چندانی ندارد. لذا، ممکن است این گروه از داروها -در کنار استامینوفن، آسپرین یا کافئین- در تبدیل شدن میگرن به فرم مزمن بی اثر باشند.
با این حال، میزان بالای تبدیل مشاهده شده با مواد افیونی و باربیتورات ها حاکی از تاثیر این داروها در بروز سردرد ناشی از مسکن است. لذا برخی محققان معتقدند که شواهدی که برای نقش مسکن های ساده در بروز سردرد ارائه می شود، ضعیف است و نقش NSAID هم محل مناقشه است و حتی شواهدی در دست است که این داروها ممکن است در دوزهای خاص اثر محافظتی در برابر سردرد داشته باشند. مطالعات جمعیت شناختی هم نشان می دهد که اغلب بیماران دچار سردرد مزمن، استفاده بیش از حد از مسکن ها ندارند. مطالعاتی نیز وجود دارد که نشان می دهد قطع مصرف مسکن ها موجب بهبودی سردرد نشده است. یک مطالعه سیستماتیک هم که 18 مطالعه جمعیت شناختی در مورد سردرد مزمن را بررسی کرده است نشان داد مه شیوع سردرد ناشی از مسکن بین 11 تا 68 درصد متغیر است که همین دامنه وسیع بیانگر عدم قطعیت در تشخیص و تخمین میزان این اختلال است.
خطر بالقوه ای که تشخیص سردرد ناشی از مصرف بیش از اندازه مسکن دارد عدم مصرف کافی مسکن و تحمیل درد بی دلیل به بیمار است چون برای پیشگیری از بروز این سردرد در یک بیمار، باید در چهار بیمار مصرف مسکن را کاهش داد که از دید برخی پزشکان غیر منطقی است.
برخی محققان معتقدند که در گروهی از بیماران ممکن است یک اختلال پیشرونده با تغییرات ساختاری و فیزیولوژیکی در مغز وجود داشته باشند که منجر به درد مزمن شود، باید چنین بیمارانی شناسایی شوند و مورد مطالعه قرار گیرند یعنی به طور خلاصه، در برخی بیماران با سردردهای مزمن و مکرر، استفاده زیاد از دارو ممکن است فقط با مزمن شدن این بیماری همراه باشد و مسبب بیماری نباشد.

استفاده بیش از حد از دارو مقصر است

علی رغم آن که سردردهای ناشی از مصرف مسکن ممکن است بیش از حد واقعی تشخیص داده شوند، این سردرد ها کماکان یک علت مهم سردرد های مزمن هستند. سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو اغلب سریعتر از بازه زمانی 3 ماهه تعریف شده در طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد -3 اتفاق می افتد، به ویژه در بیمارانی که بعد از جراحی به آنها داروهای مسکن داده شده است.
پزشکان باید به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو توجه داشته باشند و در مورد استفاده مکرر از داروهای بدون نسخه در سردرد، به بیماران هشدار دهند.
عوامل خطرزا برای تبدیل سردرد اپیزودیک به فرم روزانه و مزمن علاوه بر مصرف بیش از حد از داروها، شامل نژاد سفید ، سطح تحصیلات پایین، ازدواج قبلی ، چاقی، دیابت، آرتروز، مصرف زیاد کافئین ، وقایع استرس زای زندگی و تعداد بیشتر سردردها است.
برخی از مطالعات، تغییرات ساختاری مغز را که در میگرن اپیزودیک و میگرن مزمن مرتبط با استفاده بیش از حد از دارو رخ می دهند، نشان داده اند.
خطر ابتلا به سردرد ناشی از مسکن بسته به نوع دارو متفاوت است. داروهای مسکن مخدر که بیش از دو یا سه بار در هفته استفاده می شود و نیز داروهای مسکن کوتاه اثر که بدون نسخه در دسترس هستند اگر بیش از سه بار در هفته یا 10 تا 15 روز در ماه استفاده می شود، می توانند به بروز سردرد منجر شوند.
NSAID ها ممكن است اثر محافظتی در مقابل سردرد داشته باشند اما فقط در دوزهای پایین و در صورت استفاده حدود پنج بار (یا کمتر) در ماه. یک مطالعه اثر حفاظتی احتمالی NSAID ها را نشان داد، اگرچه در صورت استفاده بیش از 10 روز در ماه، این داروها نیز با سردرد ناشی از دارو همراه بودند.
ترامادول با دوز بالاتر از 50 میلی گرم در روز و مصرف تریپتان بیش از 10 روز در ماه نیز باعث سردرد ناشی از دارو میشوند.
این نگرانی ها پس از تجزیه و تحلیل کارآزمایی های بزرگ در افراد مبتلا به سایر بیماری ها که از میگرن اپیزودیک رنج می برند، شکل گرفت. مثلا مطالعه ای بر روی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر و میگرن خطر تبدیل شدن به فرم مزمن سردرد با درمان با داروهای مخدر را نشان داد. مطالعه دیگر در بیماران مبتلا به آرتروز و میگرن اپیزودیک ارتباط بین مزمن شدن سردرد و مصرف NSAIDs به تنهایی ، NSAIDs همراه با استامینوفن و NSAIDs همراه با داروی مخدر را نشان داد.
در پایان باید در نظر داشت که خطرات استفاده بیش از حد از داروهای مسکن همچنین شامل آسیب جانبی به دستگاه گوارش و کلیه ، ایجاد وابستگی ، تشدید افسردگی و هیپرالژزی ناشی از مواد افیونی است. مصرف داروی مسکن بیش از حد ممکن است در استفاده از داروهای پیشگیرانه میگرن نیز تداخل ایجاد کند.