آیا بیماری ام اس (MS) ناشی از نارسایی عروقی مغز است؟

تاثیر بیماری ام اس بر مغز بسیار فراتر از مناطق آسیب دیده بوده و قسمتهای بزرگی از مغز که از نظر ظاهری طبیعی است را هم دربرمی گیرد. آنچه “در پشت پرده” رخ میدهد همان چیزی است که واقعاً اتفاق می افتد.

روند بیماری در بافت مغزی ظاهراً سالم، کل مغز را تحت تأثیر قرار میدهد و تأثیر بالینی قابل توجهی دارد. مغز انسان دقیقاً مانند هر ماشین پیچیده ای کارهای بسیار شگفت انگیزی را کنترل می کند، اما اساساً فقط یک ماشین است. حتی اگر یک سیم شمع را در یک ماشین پایه مانند موتور خودرو خراب کنید، این موتور عملکرد صحیحی نخواهد داشت. این وسیله نقلیه ممکن است در ظاهر عالی به نظر برسد اما آنچه که نمی توانید ببینید میتواند مشکل خودرو باشد.

ام اس یک بیماری مزمن و خودایمنی است که مشخصه آن تخریب میلین، لایه های محافظی که به دور سلول های عصبی کشیده میشوند، میباشد. این آسیب به نوبه خود میتواند بر عملکردهای متعدد بدن تأثیر بگذارد و ممکن است علائم زیادی داشته باشد. نواحی تخریب میلین را می توان با MRI مشاهده کرد. با این حال حجم ضایعات قابل مشاهده در MRI ارتباط متوسطی با میزان ناتوانی بالینی دارد؛ احتمالاً به دلیل فعالیت بیماری در خارج از ضایعات قابل مشاهده.

محققان تغییرات T1 را در بیماران مبتلا به ام اس و گروه سالم شاهد بررسی کردند. آنچه یافت شد این بود که ماده خاکستری و سفید طبیعی در بیماران مبتلا به MS تفاوت معنی داری نسبت به گروه شاهد دارد. این امر در میان بیماران مبتلا به ام اس بر اساس نوع بیماری – MS پیشرونده ثانویه(Secondary Progressive MS/SPMS) ، RRMS یا PPMS – نیز متفاوت است. نتایج در بیماران مبتلا به بیماری SPMS، که حداقل 31٪ ماده سفید و 20٪ ماده خاکستری طبیعی تحت تأثیر قرار گرفته بودند، برجسته تر بود. در بیماری RRMS ، 16٪ ماده سفید و 9٪ ماده خاکستری طبیعی تحت تأثیر قرار گرفته بودند. در بیماری PPMS، ماده سفید و خاکستری طبیعی به ترتیب 11 و 8 درصد درگیر شده بودند. این تغییرات در سراسر مغز، از جمله نواحی دور از ضایعات موضعی که معمولاً با MS مرتبط هستند، مشاهده شد.

این یافته ها نشان میدهد که در بیماری ام اس، فرایندهای بیماری در خارج از ضایعات قابل مشاهده با MRI محدود به چند مکان نیستند بلکه در سراسر مغز وجود دارند و در بخشهای بزرگی از ماده سفید و خاکستری ظاهر میشوند. 

محققان همچنین ارتباط بین نواحی مغزی که در بیماران مبتلا به ام اس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته بود و سطح آتروفی یا ناتوانی بالینی موجود را بررسی کردند.

نتایج حاکی از آن است که آسیب به بافت به ظاهر طبیعی مغز در مقایسه با ضایعات قابل مشاهده نقش بیشتری در پیشرفت آتروفی و ناتوانی بالینی دارد.

CCSVI

نارسایی مزمن وریدی مغزی-نخاعی (Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency/CCSVI) نوعی بیماری است که در سال 2010 توسط یک جراح عروق ایتالیایی به نام پائولو زامبونی (Paolo Zamboni) کشف شد. دکتر زامبونی دریافت که در 91٪ بیماران مبتلا به ام اس، وریدهایی که خون را از مغز و نخاع تخلیه می کنند، مسدود شده اند. این انسداد مانع از جریان طبیعی خون به خارج از مغز و نخاع می شود و احتمالاً باعث افزایش فشار وریدی در داخل مغز می گردد.

علت آن تنگی وریدها (استنوزیس (Stenosis)) مغز و نخاع است. بازگشت خون به قلب مدت بیشتری طول می کشد و میتواند دوباره به مغز و نخاع ریفلاکس کند یا باعث ایجاد ادم و نشت گلبول های قرمز و مایعات در بافت های مغز و نخاع شود.

خونی که بیش از حد در مغز باقی بماند باعث ایجاد تأخیر در خارج شدن خون خالی از اکسیژن از سر می شود (کند شدن خون رسانی). این وضعیت می تواند باعث کمبود اکسیژن در مغز شود. پلاسما و رسوب آهن خون در بافت مغز نیز می تواند بسیار مضر باشد و منجر شود که آهن همراه با سایر سلولهای ناخواسته از سد حیاتی خونی-مغزی عبور کند.

برخی گمان کردند که این ممکن است گام مهمی در روند تشخیص ایجاد کننده بیماری ام اس باشد و کارهای اولیه نشان داد که این ضایعات ممکن است به آنژیوپلاستی (Angioplasty) پاسخ دهند.

فرضیه بحث برانگیز

مقاله ای در 22 دسامبر 2009 در Medscape Medical News در مورد این فرضیه بحث برانگیز صحبت میکند که باریک شدن وریدهای اصلی تخلیه کننده مغز ممکن است گام اولیه ای در روند ایجاد کننده بیماری ام اس باشد و کارهای اولیه نشان می دهد که این ضایعات ممکن است به آنژیوپلاستی پاسخ دهند.

یک مطالعه آزمایشی و بدون کورسازی (Open-label) که در دسامبر 2009 در مجله Journal of Vascular Surgery و توسط نویسنده ارشد آن پائولو زامبونی ، پزشک و مدیر مرکز بیماری های عروقی در دانشگاه فرارای ایتالیا (Vascular Diseases Center at the University of Ferrara) نوشته شده، نشان داد که درمان درون عروقی تنگی در وریدهای مغزی-نخاعی خارج جمجمه ای در یک مجموعه 65 نفری مبتلا به بیماری ام اس بی خطر بوده و ممکن است فواید عصبی به همراه داشته باشد (Zamboni P, et al. J Vasc Surg. 2009;50:1348-1358).

دکتر زامبونی تأکید کرد که کارهای آنها مقدماتی است و حتماً به تکرار نیاز دارد. دکتر زامبونی در آن زمان به Medscape Neurology گفت: “آنچه ما می دانیم این است که ام اس بسیار پیچیده و چندعاملی میباشد.” “ما یک عامل ناشناخته و درمان احتمالی آن عامل را شناسایی کرده ایم.”

در حال حاضر کار برای کشف شیوع CCSVI در بیماران ام اس در حال انجام است و آزمایشات درمانی در حال برنامه ریزی میباشند.

پاتریشیا اولونی (Patricia O’Lonney)، پزشک و معاون تحقیقات زیست پزشکی در NMSS در شهر نیویورک، به Medscape Neurology گفت: “ما به تحقیقات بیشتر علاقه مند هستیم زیرا بدیهی است [اینها] یافته های بسیار مقدماتی در مورد CCSVI میباشد. جامعه از محققان دعوت می کند تا برای دریافت لودجه تحقیقاتی اقدام کنند تا ما بتوانیم این موضوع را بیشتر بررسی کرده و راهنمایی های مناسب را برای مبتلایان به ام اس ارائه دهیم.”

توجه عمومی به این موضوع بسیار زیاد اس؛، به خصوص در کانادا که گزارش های رسانه ای و استنادی از دکتر زامبونی و همکارانش و نیز میزان ام اس در میان بالاترین سطح در جهان گزارش شده است.

وی ادامه داد: افراد مبتلا به ام اس این موضوع را دنبال کرده اند و شاید تحت عمل جراحی غیرضروری – که به علت تهاجمی بودن خطرناک است – قرار گرفته باشند، اما همچنین می خواهیم به هر سرنخی احتمالی که به ما کمک می کند به افراد مبتلا به ام اس کمک کنیم یا در درک آن پیش برویم، پاسخ دهیم.

بحث اصلی: CCSVI و MS

این موضوع بحث بزرگی را به وجود آورده است: آیا CCSVI وجود دارد؟ و اگر چنین است، آیا با ام اس ارتباط دارد؟

تحقیقات فعلی در مورد CCSVI نتایجی ارائه داده است که به شدت متناقض هستند. موارد زیر را در نظر بگیرید:

• وجود CCSVI و ارتباط آن با ام اس از طیف گسترده ای از مطالعات پشتیبانی فراوانی دریافت کرده است.
• با استناد به میزان وسیعی از مطالعات، وجود CCSVI رد شده است (و بنابراین هرگونه ارتباط با بیماری ام اس هم از بین می رود).
• گروه كوچكتري از مطالعات نشان مي دهد كه CCSVI ممكن است وجود داشته باشد، اما ممكن است در نتيجه بيماری ام اس باشد نه عامل ایجاد کننده آن.

با تحقیقات متناقض کنونی، در حال حاضر هیچ گزاره قطعی درباره CCSVI نمی توان بیان کرد. با این حال یک بررسی دقیق از مطالعات روندهای مهمی را نشان می دهد و نکاتی را در مورد مکان و چگونگی تحقیقات باید گوشزد میکند.

فقط دو مطالعه اثربخشی درمان را بررسی کرده اند. هر دو “بدون کورسازی” داشتند (از نظر علمی نتیجه بخش نبودند) و هر دو نتایج مشابهی داشتند (این درمان ممکن است کمک کند اما قبل از نتیجه گیری به تحقیقات بیشتری نیاز است). بنابراین هیچ تناقضی در داده های درمانی در حال حاضر وجود ندارد.

نتایج حاصل از چندین آزمایش بالینی CCSVI در حال انجام، طی دوازده ماه آینده (حدود پایان سال 2012) ظاهر می شود، و سپس باید داده های درمانی وجود داشته باشد تا مورد بررسی قرار گیرد. تا آن زمان داده های تحقیقاتی واضحی وجود ندارد. هنگامی که داده ها ارائه می شود امیدوارم که این موضوع بحث درباره وجود CCSVI و ارتباط آن با ام اس به وضوح تبیین گردد.

مقاله 6 مه 2011 در Medscape Medical News نتایج یک مطالعه همگروهی (Cohort) را در بررسی شیوع CCSVI نشان می دهد که به نظر می رسد این وضعیت در بیماران مبتلا به ام اس افزایش یافته اما احتمالاً در بیماری نقش علی ندارد.

محققان دانشگاه بوفالو دریافتند که شیوع این وضعیت در ام اس در مقایسه با سایر بیماریهای عصبی و افراد سالم افزایش یافته اما تنها با حساسیت و ویژگی “متوسط”.

رابرت زیوادینوف (Robert Zivadinov)، پزشک و PhD از مرکز تجزیه و تحلیل عکسبرداری عصبی بوفالو (Buffalo Neuroimaging Analysis Center) و موسسه عصبی جیکوبز در دانشگاه بوفالو (Jacobs Neurological Institute at the University of Buffalo)، نیویورک، به Medscape Medical News گفت: “بر اساس یافته های ما، فکر نمی کنیم که CCSVI بتواند دلیل ام اس باشد”.

وی افزود: “در واقع در بیماران ام اس، شیوع CCSVI با شدت بیماری افزایش می یابد  از 38٪ در کسانی که بیماری آنها به صورت بالینی شروع شده تا 90٪ در بیماران مبتلا به بیماری پیشرونده.” “بنابراین واضح است، در این زمان نمی توانیم به طور كامل استناد كنیم كه CCSVI در اولین حمله بالینی نقش دارد … اما به عنوان یك عامل منحصر به فرد برای ایجاد این بیماری، من فکر نمی كنم كه چنین باشد.”