سندرم لنوکس گستو (LGS) یک بیماری نادر و شدید صرعی در دوران کودکی است. این بیماری با بروز انواع مختلف تشنج به طور همزمان، پسرفت عملکرد شناختی و امواج spike آهسته در الکتروانسفالوگرام (نوار مغزی) مشخص می شود. این بیماری جزو صرع های مقاوم به دارو محسوب می شود و درمان آن دشوار است.
به طور معمول، این بیماری در کودکان 3-5 ساله بروز می کند و می تواند تا بزرگسالی نیز ادامه یابد. عوامل مختلفی مانند جهش های ژنی، آسیب های حین تولد، عفونت های مادرزادی، تومورهای مغزی، ناهنجاری ها و اختلالات ژنتیکی مانند توبروز اسکلروز و سندرم وست (West) می توانند موجب بروز این سندرم شوند. پیش آگهی سندرم لنوکس نامطلوب است و با مرگ و میر 5٪ در دوران کودکی و تداوم تشنج های مقاوم به درمان تا بزرگسالی (80٪ – 90٪) همراه است.
سندرم لنوکس گستو به احترام متخصصان مغز و اعصاب ویلیام جی لنوکس (بوستون، ایالات متحده) و هنری گاستاوت (مارسی، فرانسه) نامگذاری شد که به طور مستقل این بیماری را توصیف کردند. روز جهانی آگاهی از سندرم لنوکس گستو در تاریخ یکم نوامبر است.
علایم و نشانه های سندرم لنوکس گستو
علائم سندرم لنوکس گستو با افزایش سن متفاوت بوده و پیشرفت می کند. علائم این بیماری با سه گانه تشنج، اختلال عملکرد شناختی و یافته های خاص نوتر مغزی مشخص می شود. این علایم سه گانه ممکن است تا 1-2 سال بعد از اولین حمله تشنج کاملاً پدیدار نشود.
حملات تشنجی
در این بیماران فرم های مختلف تشنج دیده می شود:
- تشنج های تونیک (میزان بروز، 95- 17 درصد): می تواند در هنگام بیداری یا خواب اتفاق بیفتد اما در هنگام خواب غیر سریع حرکت چشم (non-REM) بیشتر دیده می شود. ممکن است عضلات محوری ، اندام ها یا کل بدن را درگیر کند. حرکات تونیک ممکن است غیر قرینه باشند.
- تشنج های آبسانس آتیپیک (میزان بروز، 100-17 درصد): این حملات آبسانس (برخلاف فرم تیپیک) ممکن است شروع تدریجی داشته باشد و از دست دادن هوشیاری در آن کامل نباشد. میوکلونی (پرش) پلک ها ممکن است دیده شود.
- تشنج های آتونیک، میوکلونیک شدید و میوکلونیک – آتونیک (میزان بروز، 56-10 درصد): این فرم های تشنج می توانند باعث سقوط ناگهانی و ایجاد صدمات بدنی شوند یا ممکن است خفیف بوده و فقط منجر به افتادن سر روی سینه شود. تشنج آتونیک خالص نادر است.
- انواع دیگر تشنج (تونیک-کلونیک ژنرالیزه (میزان بروز 15 درصد)، کانونی (میزان بروز 5 درصد): آبسانس استاتوس، صرع تونیک استاتوس، صرع استاتوس بدون علایم موتور)
افت عملکرد ذهنی و شناختی
میانگین نمره ضریب هوشی (IQ) در بیماران مبتلا به سندرم لنوکس گستو در مقایسه با جمعیت عمومی به طور قابل توجهی پایین تر است. سن زودتر بروز تشنج با خطر بالاتر اختلال شناختی ارتباط دارد.
یافته های نوار مغزی
EEG (بیداری و خواب) یک ابزار مهم تشخیصی در این بیماری است.
ثبت نوار مغزی بین حملات تشنجی ممکن است مشخصات زیر را نشان دهد:
- یک ریتم زمینه آهسته که می تواند ثابت یا گذرا باشد.
- بیداری – موج spike آهسته منتشر
- خواب non-REM- امواجی که به طور منتشرتر و فراوان ترند و به شکل امواج polyspike-wave آهسته ظاهر می شوند.
- خواب REM- کاهش امواج spike
علل بروز سندرم سندرم لنوکس گستو
پاتوفیزیولوژی بیماری عمدتا ناشناخته است اما برخی شواهد نشان دهنده بروز تحریک پذیری بیش از حد قشر مغز حین دوره های حساس رشد مغزی است.
سندرم لنوکس گستو دو نوع دارد:
ایدیوپاتیک (بدون علت شناخته شده) و ثانویه (دارای علت مشخص)
علت موارد ایدیوپاتیک مشخص نیست اما موارد ثانویه زمانی اتفاق می افتد که یک آسیب شناسی زمینه ای، قابل شناسایی باشد. رایج ترین نوع سندرم لنوکس (80-70٪) ثانویه است. این بیماران پیش آگهی بدتری نسبت به بیماران مبتلا به فرم ایدیوپاتیک دارند.
آسیب مغزی: سندرم لنوکس گستو اغلب در اثر یک آسیب مغزی رخ می دهد که می تواند در اثر آسیب های حین تولد، انسفالیت، مننژیت، تومور و یا ناهنجاری های مادرزادی مغز ایجاد شود.
جهش های ژنتیک: اختلالاتی مانند توبروز اسکلروز و کمبود ارثی متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز در این دسته قرار می گیرند. برخی از این موارد که زمانی ایدیوپاتیک تصور می شد با آزمایش ژنتیکی مدرن، علت قطعی دارند.
تشخیص سندرم لنوکس گستو
در کودکان کمتر از ۸ سال که دچار چند نوع تشنج همزمان و مقاوم به دارو هستند، تشخیص سندرم لنوکس گستو باید مدنظر باشد. به دلیل خطر بالای آسیب برگشت ناپذیر مغز در مراحل اولیه سندرم (به ویژه در نوزادان و کودکان خردسال)، تشخیص زودهنگام ضروری است. ممکن است یک تا دو سال پس از اولین تشنج طول بکشد تا همه معیارهای تشخیصی ظاهر شوند بنابراین اگر علائم و نشانه های بیمار مشکوک به این بیماری بود، حتی در غیاب همه معیارهای سه گانه، سندرم لنوکس گستو باید مورد بررسی قرار گیرد.
برای تأیید تشخیص، نوار مغزی حین بیداری و خواب و تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) مغز انجام می شود. MRI برای تشخیص ضایعات کانونی مغز استفاده می شود.
قبل از تشخیص سندرم لنوکس گستو باید برخی از تشخیص های دیگر را رد کرد. این تشخیص ها عبارتند از:
- سندرم Doos: این بیماران در اوایل سیر بیماری به لحاظ شناختی نرمال هستند و نوار مغزی نیز، زمینه طبیعی دارد. فرم غالب تشنج ها نیز افتراق دهنده است؛ بیماران Doos اغلب تشنج های میوکلونیک دارند در حالیکه در لنوکس گستو تشنج های تونیک غالب هستند.
- سندرم Dravet: اغلب این بیماران سابقه خانوادگی قوی از تشنج دارند. بعلاوه، در اغلب بیماران حملات تشنجی با نور تحریک می شود.
- سندرم West
- انسفالوپاتی های صرعی دیگر
درمان سندرم لنوکس گستو
درمان های دارویی در سه دسته عمده قرار می گیرند؛
- درمان های خط اول که مبتنی بر تجربه بالینی است مانند والپروئیک اسید، بنزودیازپین ها (به طور خاص کلونازپام ، نیترازپام و کلوبازام)
- درمان هایی که براساس مطالعات کنترل نشده موثر هستند مانند ویگاباترین، زونیسامید
- درمانهایی که با مطالعات کنترل شده دوسوکور با دارونما اثبات شده اند مانند لاموتریژین، توپیرامات، فلبامات، روفینامید، کانابیدیول
درمان های جراحی در دسترس برای کنترل حملات تشنجی عبارتند از:
- کورپوس کالوزوتومی: در کاهش حملات سقوط (drop attacks) موثر است اما به طور معمول برای انواع دیگر تشنج مفید نیست. این جراحی صرفا تسکین دهنده است و درمان قطعی تلقی نمی شود.
- تحریک عصب واگوس (VNS): توسط FDA به عنوان درمان کمکی برای تشنج های کانونی مقاوم به درمان در بزرگسالان و نوجوانان بالای 12 سال تایید شده است.
- برداشتن موضعی بخشی از قشر مغز: ممکن است در موارد نادر که ضایعه موضعی وجود دارد، کنترل تشنج را بهبود بخشد.
- درمان های غذایی: از جمله رژیم کتوژنیک و رژیم اتکینز اصلاح شده – که شامل نسبت بالای چربی (غذاهای کتوژنیک) به پروتئین ها و کربوهیدرات ها (غذاهای ضد کتوژنیک) است- ممکن است در بیماران مبتلا به سندرم لنوکس گستو مقاوم به درمان دارویی مفید باشد.
پیش آگهی
پیش آگهی طولانی مدت به طور کلی در سندرم لنوکس گستو نامطلوب است. مطالعات طولی نشان داده است که اقلیتی از بیماران در نهایت می توانند فعالیت طبیعی دتشته باشند اما ۴۷ تا ۷۶ درصد بیماران هنوز سالها پس از شروع بیماری، اختلالات ذهنی و تشنج مقاوم به درمان را داشته و به کمک قابل توجهی نیاز دارند (به عنوان مثال مراقبت در منزل یا مراکز نگهداری).
بیماران مبتلا به سندرم لنوکس علامت دار (ثانویه)، به ویژه بیماران با شروع زودرس تشنج، سابقه قبلی سندرم وست، فرکانس بالاتر تشنج یا امواج تشنجی مداوم در نوار مغزی، پیش آگهی بدتری نسبت به بیماران با فرم ایدیوپاتیک دارند.
ممکن است تشنج های تونیک ادامه داشته و کنترل آن دشوارتر باشد، در حالی که کنترل تشنج های آبسانس آتیپیک و میوکلونیک به نظر آسان تر است.
الگوی امواج spike آهسته که مشخصه سندرم لنوکس است، به تدریج با افزایش سن از بین می رود و با تخلیه های صرعی کانونی، به ویژه spike های مستقل متعدد جایگزین می شود.
میزان مرگ و میر 3٪ (میانگین دوره پیگیری 8.5 سال) تا 7٪ (متوسط دوره پیگیری 9.7 سال) گزارش شده است. مرگ اغلب مربوط به آسیب های جسمی حین تشنج است. تشنج های آتونیک و یا تونیک با میزان بالای صدمات همراه است.
