جنبه های عصبی – روانی میگرن مزمن – پاتوفیزیولوژی و درمان

میگرن یک بیماری چند عاملی است که شیوع جمعیت آن تا 15٪ است و به عنوان اصلی ترین دلیل معلولیت شناخته می شود. میگرن مزمن 1-2٪ از جمعیت را تحت تأثیر قرار می دهد.
میگرن همچنین با اختلالات روانپزشکی ، به ویژه افسردگی ، اضطراب و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) همراه میباشد. در صورت عدم درمان ، این شرایط روانپزشکی می تواند خطر وقوع میگرن و ناتوانی مرتبط با میگرن را افزایش دهند.
مراحل میگرن
حملات میگرن اغلب چهار مرحله گزارش شده است:
• مرحله پرودرمال یا قبل از حمله – علائم اغلب ظریف هستند و می توانند در روزها و ساعت های منتهی به میگرن بروز کنند. علائم می تواند شامل خمیازه ، سفتی گردن ، تشنگی و پرادراری میباشد.
• مرحله اورا – در 28٪ از بیماران میگرنی ، مرحله پیش تولید به یک مرحله هاله تبدیل می شود و این می تواند قبل از مرحله سردرد باشد و یا با آن همراهی داشته باشد. بیماران می توانند توهم بینایی و شنوایی ، احساس تحریف جسمی و روحی و حتی از دست دادن جزئی بینایی را تجربه کنند.
• مرحله سردرد – به عنوان فشار ضربان دار توصیف می شود که با افزایش فشار داخل جمجمه تشدید می شود و منجر به حالت تهوع ، حساسیت به نور ، صدا و بو می شود.
• مرحله Postdromal – این مرحله با طیف متنوعی از علائم ، از جمله خستگی و تمرکز ضعیف و همچنین مسائل شناختی مانند مهارت های درک ضعیف و کاهش سطح خلق و خو ، حتی افسردگی مشخص می شود.

طبقه بندی و تشخیص افتراقی

در حال حاضر ، میگرن با استفاده از طبقه بندی بین المللی اختلالات سردرد (ICHD-2 (ویرایش دوم)) طبقه بندی می شود.
با این حال ، این طبقه بندی (ICHD-3Beta) در حال انجام آزمایش و بازنگری است تا قدرت معیارهای تشخیصی خود را بهبود بخشد و اجازه دهد طیف وسیعی از زیرگروه های میگرن شناسایی شود.

میگرن اپیزودیک

پنج سردرد که از 4 تا 72 ساعت طول می کشد و می توان آنها را با دو معیار از چهار معیار اول توصیف کرد و یکی از سه معیار آخر:

• مکان یک طرفه
• ضربان دار
• دردی متوسط تا شدید
• تشدید یا اجتناب از فعالیتهای بدنی معمول
• حالت تهوع و یا استفراغ
• حساسیت به نور
• حساسیت به صدا

میگرن مزمن

سردرد (تنشی یا شبه میگرنی) حداقل 15 روز در ماه برای بیش از 3 ماه با حداقل 8 روز سردرد در ماه که معیارهای سردرد میگرنی را برآورده می کند.

تشخیص های افتراقی

• Hemicrania Continua – سردرد مداوم روزانه که یک طرفه است و به ایندومتاسین پاسخ می دهد. ایندومتاسین نوعی NSAID است که سیکلو اکسیژناز را مهار می کند ، آنزیمی که در چگونگی تولید پروستاگلاندین در بدن بسیار مهم است. پروستاگلاندین ها ترکیبات گشادکننده عروق هستند که در فرآیندهای التهابی نقش دارند.
• سردردهای تنشی مزمن – سردردهای تنشی مزمن دارای یک درد فشرده یا سفت کننده هستند که معمولاً از نظر مکانی دو طرفه است (یک طرفه بودن سردردهای تنشی را مستثنی نمی کند). آنها بیش از یکی از موارد زیر ندارند: حالت تهوع ، فتوفوبیا و فونوفوبیا. حالت تهوع و استفراغ شدیدی وجود ندارد.
• سردرد مداوم روزانه جدید (New daily persistent headache) – سردردی با شروع جدید در شخصی رخ می دهد که سابقه قبلی سردرد مکرر ندارد و پس از آن بیش از 3 ماه به صورت روزانه ادامه دارد.
• شروع آن را می توان به وضوح به خاطر سپرد. دارای ویژگی های میگرن مزمن و سردردهای تنشی است و در بیشتر موارد بدون درمان برطرف می شود.
• با این حال ، برای برخی ، NDPH می تواند یک بیماری سردرد مقاوم در برابر درمان باشد که می تواند سالها ادامه یابد یا در صورت وجود دوره های بدون درد ، نوعی از بین بردن عود بیماری است.

پاتوفیزیولوژی میگرن

تعدادی از فاکتورهای ژنتیکی ، هورمونی و عصبی – شیمیایی برهم کنش می کنند و منجر به اختلال در تنظیم تحریک پذیری قشر مغز و ساقه مغز می شوند.
تصور می شود مفهومی به نام افسردگی گسترش یابنده قشر مغزی (CSD) با میگرن در ارتباط باشد.
Cortical Spreading Depression با موجی از فعال شدن قابل توجه قشر و به دنبال آن مهار پایدار فعالیت مشخص می شود:
“علائم بالینی هاله میگرن ، و همچنین پاسخ های تحریک مغناطیسی الکتروفیزیولوژیکی و مغز جمجمه ای بیماران میگرنی ، نشان دهنده نقش اساسی در تغییرات تحریک پذیری سلول های عصبی به عنوان پایه ای برای افزایش تحریک پذیری قشر میگرن است.” – چارلز و برنان ، 2010
این تحریک پذیری منجر به فعال شدن قشر از طریق فعال سازی عصبی و گلیالی می شود ، که به نوبه خود با فعال شدن درد و تغییرات عروقی از جمله افزایش نفوذپذیری سد خون مغز همراه است.
فعال سازی درد از طریق انتشار انتقال دهنده های عصبی و تعدیل کننده های عصبی مختلف ، منجر به حساس سازی مرکزی می شود. حساسیت اصلی درد قبلاً در مقاله روانپزشکی فیبرومیالژیا پوشش داده شده بود.
فعال شدن قشر مغز از طریق مسیرهای سه قلو به ساقه مغز گسترش می یابد و باعث افزایش حساسیت مرکزی می شود.
حساسیت مرکزی درک درد (میگرن) را افزایش می دهد.

میگرن مزمن شده

میگرن اغلب به عنوان یک اختلال آستانه همراه با پردازش درد ناکارآمد توصیف می شود.
افزایش فعالیت در شبکه های عصبی تعدیل کننده درد نزولی ، فرد را حساس می کند تا نسبت به عوامل فیزیولوژیکی و محیطی که حملات میگرن را تسریع می کنند ، حساس تر باشد.
گزارش شده است که استعداد ابتلا به میگرن به دلیل چندین عامل خطر ژنتیکی و غیر ژنتیکی است که آستانه را کاهش می دهد ، حساسیت را افزایش می دهد و دفعات حمله میگرن را افزایش می دهد.

عوامل خطر مرتبط با دارو

دو مورد از مهمترین عوامل خطر مربوط به استفاده از دارو است و هر دو به راحتی قابل اصلاح هستند.
• درمان حاد بی اثر – خطر وقوع میگرن را دو برابر می کند زیرا هرچه مدت زمان قرار گرفتن در معرض درد بیشتر باشد ، احتمال پایین آمدن آستانه برای حملات میگرن در آینده بیشتر است.
• استفاده بیش از حد از داروهای حاد میگرن – استفاده مزمن از دارو می تواند وقفه میگرن را از طریق تحمل و وابستگی به دارو تسهیل کند. همچنین ، سردرد بیش از حد با دارو (MOH) نوعی میگرن مزمن ثانویه و در نتیجه استفاده بیش از حد منظم از باربیتورات ها ، مسکن ها یا مواد افیونی (یا ترکیبی از آنها) است.

عوامل خطر متابولیک

چندین مطالعه نشان داده است که چاقی و سندرم متابولیک (به عنوان مثال مقاومت به انسولین) از عوامل خطر افزایش میگرن و افزایش احتمال پیشرفت از فرکانس اپیزودیک به مزمن است.
همبودی این اختلالات احتمالاً به دلیل مکانیسم های رایج پاتوفیزیولوژیک مانند واسطه های التهابی مشترک است .
همچنین جالب است بدانید که فشار خون بالا ، همراه با چاقی ، با افزایش فشار داخل جمجمه همراه است.
این افزایش فشار داخل جمجمه در 10٪ بیماران میگرنی مزمن مشاهده شده است ، و این ممکن است در برخی موارد زمینه ساز رابطه همزمان بین میگرن و مسائل متابولیکی باشد.

عوامل خطر روانشناختی

میگرن مزمن بر خلاف میگرن اپیزودیک ، به طور قابل توجهی با سایر اختلالات عصبی مانند صرع و سکته مغزی و همچنین بیماری های روانپزشکی مانند افسردگی ، اضطراب ، اختلال دو قطبی و PTSD در ارتباط است.
افسردگی ، اضطراب و اختلال دوقطبی با میگرن رابطه دو طرفه دارند و در صورت عدم درمان می توانند خطر وقوع اختلالات مزمن را افزایش دهند.
اختلال دو قطبی II با خطر بالاتر ابتلا به میگرن مرتبط است.
تصور می شود که اختلال دو قطبی همراه با میگرن یک زیرمجموعه مشخص با یک دوره دوچرخه سواری سریع ، شیوع بیشتر در زنان ، افزایش حملات وحشت و سن شروع زودتر است.
یک روند در تحقیقات نشان می دهد که میگرن با اورا با ایده خودکشی ارتباط دارد و این بیماری مستقل از علائم افسردگی است.
میگرن در بیمارانی که سابقه سو استفاده جسمی ، عاطفی و جنسی دارند ، شیوع بیشتری دارد. مطالعات اخیر نشان می دهد که این رابطه با ایجاد PTSD واسطه است.
مطالعات نشان می دهد که ارتباط بین میگرن و سو مصرف مواد به طور عمده توسط بیماری های روانپزشکی واسطه است.
رابطه بین میگرن و بیماری های روانپزشکی به احتمال زیاد با محور HPA ، مسیرهای درد و مسیرهای انتقال دهنده عصبی متعدد پیچیده در ارتباط باشد.

مدیریت

درمان های میگرن را می توان به عنوان درمان علامتی (حملات حاد میگرن سقط می کند) یا درمان پیشگیری (دفعات و شدت حمله حاد را کاهش می دهد) طبقه بندی کرد.
در حال حاضر ، داروهای غیر اختصاصی مانند مسکن و NSAID معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند که تقریباً 50٪ از این داروها داروهای غیر تجویز OTC هستند (به عنوان مثال آسپیرین ، پاراستامول و ایبوپروفن).

درمان علامتی

اکثر داروهای خاص ضد میگرن آگونیست های گیرنده سروتونین (5-HT) هستند.
اینها شامل مشتقات ارگوت (تارتارات ارگوتامین و دی هیدرو ارگوتامین) و ترکیبات تریپتان (سوماتریپتان ، زولمیتریپتان ، ریزاتیپتان ، ناراتریپتان ، الیتریپتان ، فرواتریپتان و آلموترپتان) میباشد.

• مشتقات ارگوت – به دلیل مشخصات نامطلوب قابل توجهی که در اثر تعامل آنها با بسیاری از انواع مختلف گیرنده های 5-HT ، گیرنده های α-آدرنرژیک و گیرنده های دوپامین D2 ایجاد می شود ، عمدتا توسط تریپتان ها جایگزین شده اند. علاوه بر این ، استفاده مکرر از مشتقات ارگوت با سردرد برگشتی ناشی از ارگوتامین همراه است.
• تریپتان ها – گروهی شامل هفت ترکیب که در آزمایش های کنترل شده تصادفی متعدد در درمان میگرن موثر هستند.  هر تریپتان دارای اثر و ایمنی متفاوت و همچنین خواص فارماکوکینتیک و فارماکودینامیکی متفاوت است. بنابراین ، یک مزیت درمان با تریپتان این است که می توان درمان را برای هر بیمار اختصاص داد. در حال حاضر ، تریپتان ها برای درمان حاد میگرن متوسط ​​تا شدید مشخص شده اند و اگر در همان ابتدای مرحله سردرد مصرف شوند ، مفید هستند. تحقیقات نشان می دهد که تریپتان ها تسکین دهنده درد موثری هستند که اثر آن می تواند به سرعت دو ساعت اتفاق بیفتد و تا 24 ساعت ادامه یابد و هیچ عارضه جانبی قابل توجهی گزارش نشده است.

درمان پیشگیرانه

یک استراتژی پیشگیرانه مناسب می تواند به طور موثر فراوانی میگرن را کاهش دهد و همچنین به جلوگیری از شدت میگرن در هنگام بروز آن کمک کند.

توپیرامات

یکی از تحقیقات گسترده دارویی در مورد میگرن مزمن. ثابت شده است که توپیرامات در کاهش قابل توجه روزهای سردرد و بهبود کیفیت زندگی میگرن بسیار موثر است. عوارض جانبی رایج Topiramate (> 10٪ بروز) شامل خستگی ، افسردگی ، خواب آلودگی و احساس سوزن سوزن شدن اندام و صورت است. با توجه به همراهی افسردگی با میگرن مزمن ، بنابراین توصیه می شود که بیماران از نظر این خطر از نزدیک کنترل شوند.

نوروتوکسین بوتولینوم (BoNT-A)

تجزیه و تحلیل تجزیه و تحلیل آزمایشات فاز III PREEMPT I و II نشان داد که یک فرم تجاری موجود از BoNT-A (onaBoNTA) منجر به کاهش آماری قابل توجه فرکانس سردرد نسبت به دارونما و همچنین کاهش قابل توجهی در شدت و مدت زمان سردرد میگردد.  آلرگان در حال تحقیق در مورد ایمنی ، اثربخشی و تحمل طولانی مدت 9 دوره تزریق تکراری BoNT-A هر 12 هفته است.
آمی تریپتیلین (دوز کم) و پروپرانولول به عنوان عوامل پیشگیری کننده موثر در میگرن با اختلالات روانپزشکی همزمان شناخته می شوند.
سدیم والپروات در پیشگیری از میگرن در بیماری دو قطبی موثر است.

تکنیک های مدولاسیون عصبی

Neuromodulation یک رویکرد جدید برای درمان میگرن مزمن است. این شامل تحریک الکتریکی یا مغناطیسی به مدارهای عصبی خاص در مغز است. به عنوان یک گزینه درمانی غیر دارویی ، مدولاسیون عصبی می تواند از واکنشهای سو دارویی که همراه با داروها هستند جلوگیری کند.
دو نوع اصلی از تکنیک های تعدیل عصبی وجود دارد: مدولاسیون عصبی محیطی و مرکزی.
تکنیک های مدولاسیون عصبی مرکزی (تحریک مغناطیسی transcranial و تحریک جریان مستقیم transcranial) به اندازه کافی مطالعه نشده اند و از این رو ما بر روی تکنیک های جانبی تمرکز خواهیم کرد.

تحریک غیر تهاجمی عصب واگ (nVNS)

قبلاً برای درمان صرع و افسردگی استفاده می شده است. [26] ، [27] در یک مطالعه که بر روی بیماران میگرنی مزمن انجام شد ، دو دوز nVNS 90 ثانیه ای یک طرفه (با 15 دقیقه جدا شدن) باعث شد که 22٪ از حملات میگرن مزمن سقط شود که 43٪ از حملات گزارش شده در نمرات درد کاهش قابل توجهی دارد .
پیش از این نشان داده شده بود که نورومدولاسیون هدفمند عصب پس سری و قشر بینایی یک درمان موثر برای درمان سردردهای خوشه ای مزمن است.

تکنیک های هدفمند نورومدولاسیون عبارتند از:

تحریک عصب پس سری (ONS) و تحریک عصب سوپرااوربیتال (SONS) – به ترتیب شامل یک جریان الکتریکی ملایم بر روی اعصاب پس سری (greater, lesser and third occipital nerves) یا اعصاب سوپرااوربیتال است. در یک مطالعه ، دو تحریک عصب پس سری (ONS) و تحریک عصب سوپرااوربیتال (SONS) منجر به کاهش قابل توجه 71٪ بیماران با شدت 50٪ بیماران در بازگشت به عملکرد طبیعی شد.

نتیجه گیری

میگرن مزمن یک اختلال پیچیده و ناتوان کننده است که دارای پاتوفیزیولوژی ضعیف است.
گزینه های درمانی فعلی ناکافی هستند ، با این حال تحقیقات در حال انجام است و امید است که آینده نزدیک ، درمان های جدید را با اثربخشی بیشتر به ارمغان آورد.