درمان سردرد با طب سوزنی

طب سوزنی برای درمان بیماری های متنوعی استفاده شده است، و گزارش های زیادی از کشورهای مختلفی در جهان وجود دارد که نقش درمانی آن برای سردرد را نشان می دهد. طب سوزنی برای تسکین سردردهای تنشی (Tension-type headaches) و پیشگیری از حملات میگرن (Migraine) استفاده شده است. در بیمارانی که مبتلا به میگرن بدون اورا (Aura) بودند، تعداد حملات سردرد و استفاده از مسکن ها در گروهی که طب سوزنی دریافت کردند در مقایسه با کسانی که با فلوناریزین (Flunarizine) درمان شده اند، به طرز قابل توجهی کاهش یافته بود. به هر حال، مقالات کمی وجود دارند که سردردها را با جزئیات طبقه بندی کرده و و اثربخشی طب سوزنی را آزمایش کرده اند. بنابراین، هیچ مدرک واضحی وجود ندارد که نشان دهد طب سوزنی بر کدامیک از انواع سردرد اثربخش بوده و اینکه طب سوزنی باید در فاز حمله (Attack phase) صورت بگیرد یا در فاز بینابینی (Intermittent phase).  

سردرد

سردرد شیوعی جهانی دارد و در سال 2013 به عنوان ششمین عامل شایع در ایجاد سال های همراه با ناتوانی در زندگی (Years lived with disability)، شناخته شده است. شیوع سردرد میگرنی در رتبه 19 و شیوع سردرد زنان در رتبه 12 قرار دارد. نرخ شیوع سردرد تنشی نیز بالا بوده و 38 درصد در سطح جهان گزارش شده است. با این حال، تشخیص سردرد ها به معیارها و روش های تشخیصی وابسته است. به همین دلیل شیوع واقعی بیماران مبتلا به سردرد ممکن است بالاتر از آنچه که فکر می‌کنیم، باشد. 

مفهوم پایه ای طب سنتی شرقی

کان انگشت (F-cun)
1 F-cun	اندازه گیری شست: عرض مفصل بین انگشتی شست، 1 F-cun در نظر گرفته می‌شود. 1 F-cun فاصله بین انتهاهای دو شیارِ شعاعی – که در پیرامون مفاصل بین انگشتی قرار دارند – در انگشت میانه است هنگامی که انگشت میانه و انگشت شست خم شده اند تا با یکدیگر دایره ای را تشکیل دهند
3 F-cun	اندازه گیری عرض انگشت: هنگامی که انگشتان اشاره، وسط، حلقه و کوچک فرد در کنار هم باز شده و به هم چسبیده اند، عرض 4 انگشت در سطح شیار خلفی مفصل بین انگشتی اولِ (Proximal interphalangeal joint) انگشت میانه، 3 F-cun در نظر گرفته می‌شود.

جدول 1. روش های اندازه گیری کان انگشت

 طب سنتی شرقی، مبتنی بر “یین (Yin)” و “یانگ (Yang)” و “نظریه پنج عنصر” است. “یین” و “یانگ” متضاد یکدیگر بوده و جنبه های مرتبط با اشیا و ایده هایی نظیر زن و مرد، راست و چپ و طلوع و غروب را نشان می‌دهند. نظریه پنج عنصر، پنج عنصر را توصیف می کند: چوب، آتش، خاک، فلز و آب طوری که هرچیزی در این جهان متعلق به یکی از این پنج عنصر می‌باشند. به عنوان مثال کبد، قلب، طحال، شش ها و کلیه ها به ترتیب عضو چوب، آتش، خاک، فلز و آهن می باشند. دقت کنید، کبد و قلب در طب شرقی همان کبد و قلب در طب غربی نیست؛ به گونه ای که در طب شرقی، کبد گردش خون عمومی و “کی (Qi)” را کنترل می‌کند. “کی” یک انرژی قابل تغییر در طب سنتی چینی است که فرض می‌شود از طریق 12 نصف النهار موجود در بدن، گردش می‌کند. آسیب عملکردی کبد باعث ایجاد سردرد و سرگیجه می‌شود. قلب فعالیت های ذهنی نظیر حافظه و هوش و نیز زبان را کنترل می‌کند، بنابراین آسیب عملکردی قلب می‌تواند باعث اختلال در عملکرد زبان و حس چشایی شود. طحال هضم و جذب غذا در معده را کنترل می‌کند، بنابراین اختلال در عملکرد طحال می‌تواند باعث درد شکمی و اسهال شود. شش ها تنفس را کنترل می‌کنند و پوست نیز به عنوان یک سد در برابر مواد شیمیایی خارجی و عفونت عمل می‌کند. بنابراین، اختلال عملکرد شش ها میتواند باعث سرماخوردگی و اختلال عملکرد تنفسی شود. کلیه ها سرزندگی و شادابی را کنترل می‌کنند و مرتبط با گوش ها می باشند، بنابراین اختلال عملکرد کلیه ها می‌تواند باعث ایجاد تعدادی از بیماریها، لرز و از دست دادن شنوایی شود.

به علاوه، نظریه پنج عنصر شامل دو رابطه است: “گردش تولید” و “گردش تخریب” . گردش تولید “رابطه مادر ـ فرزند” است که در گردش تکرار می شود، و گردش تخریب هنگامی رخ می دهد که یکی از پنج عنصر بر یکی دیگر پیروز شده یا آن را محدود کند. طب شرقی از این نظریه برای درمان و تشخیص در پزشکی بهره می‌برد. با حفظ تعادل بین گردش تولید و گردش تخریب، ما می توانیم سلامت خود را حفظ کنیم. اگر این رابطه ها نامتعادل شوند، طب سوزنی و طب چینی برای برقراری تعادل استفاده می‌شوند. 

استفاده از طب سوزنی به عنوان درمانی برای سردرد

طب سوزنی برای درمان بیماری های گوناگونی استفاده شده است، و گزارش های فراوانی از کشورهای مختلف برای استفاده از طب سوزنی در درمان سردرد وجود دارد. طب سوزنی برای تسکین سردرد کششی و پیشگیری از حملات میگرن، استفاده شده است.

نقاط طب سوزنی با استفاده از یکی از سه روش متداول، تعیین می گردد. روش اول، کانِ (cun) نسبی استخوان (اسکلت) است (B-cun)؛ در این روش قد انسان به 75 واحد مساوی تقسیم می‌شود. با استفاده از مفاصلِ سطح بدن به عنوان نشانه های اولیه، طول و عرض هر قسمت از بدن با این نسبت ها اندازه گیری می‌شود. به طور دقیق، ما طول بدن انسان را به 75 واحد برابر تقسیم می‌کنیم و سپس طول و عرض بخش های مختلفی از بدن را براساس این واحدها تعیین می‌کنیم. یک واحد برابر با یک کان است. B-cun دقیقترین روش است چرا که طول فیزیکی هر فرد را اندازه میگیرد. اما این روش پیچیده است. بنابراین اغلب اندازه گیری های دیگری، به علت راحتی، استفاده می شوند. روش دوم کانِ انگشت است (F-cun)، که از عرض انگشت یک نفر برای تعیین نقاط طب سوزنی استفاده می‌کند. یک واحد B-cun و یک واحد F-cun تقریباً هم اندازه هستند. F-cun با استفاده از دو روش تعیین می‌شود. اولی اندازه گیری شست با استفاده از عرض مفاصل بین انگشتی و دومی کانِ انگشت میانه است. کان انگشت میانه، فاصله بین انتهاهای دو شیارِ شعاعی ـ که در پیرامون مفاصل بین انگشتی قرار دارند ـ در انگشت میانه است هنگامی که انگشت میانه و انگشت شست خم شده اند تا با یکدیگر دایره ای را تشکیل دهند. این فاصله به عنوان یک F-cun شناخته می شود. روش آخر پهنای انگشت است، که از عرض بند آخر انگشت میانه برای تعیین نقاط طب سوزنی استفاده می‌کند. این روش نباید با کان انگشت میانه اشتباه گرفته شود. این روش به ندرت استفاده می‌شود. استفاده از تمام این روشها باعث می‌شود تا تعیین نقاط طب سوزنی، تا حدی گوناگون و مختلف باشد.

نام انگلیسی	نام چینی	موقعیت
ناحیه سر
BL2	کوانژو (Cuanzhu)	بر روی سر، در فرورفتگیِ سمت داخلیِ ابروها.
GV20	بای هوی (Baihui)	وقتی گوش ها تا می‌خورند، GV20 در وسط خط متصل کننده رئوس لاله هر دو گوش قرار دارد.
ST8	تووی (Touwei)	بر روی سر، به مقدار 0.5 B-cun مستقیماً بالای رستنگاه قدامی در گوشه سر، 4.5 B-cun در سمت خارجِ رستنگاه قدامی.
GB5	خوانلو (Xuanlu)	بر روی سر، در نقطه وسط خط خمیده ای که ST8 را به GB7 وصل می‌کند (بر روی سر، بر روی محل تلاقی خط عمودی – که ادامه حاشیه خلفی رستنگاه گیجگاهی است – و خط افقی از رأس لاله گوش).
GB12	وانگو (Wangu)	در ناحیه قدامی گردن، در یک فرورفتگی که در سمت خلفی-تحتانی زائده پستانی (Mastoid) است.
نواحی گردن و پشت
BL10	تیانژو (Tianzhu)	در ناحیه خلفی گردن، هم سطح با حاشیه فوقانیِ زائده خاری دومین مهره گردنی (C2)، در فرورفتگی خارج عضله ذوزنقه ای (Trapezius).
GB20	فینگچی (Fengchi)	در ناحیه قدامی گردن، پایین استخوان پس سری (Occipital)، در فرورفتگی بین محل شروع عضلات جناغی-چنبری-پستانی (Sternocleidomastoid) و ذوزنقه ای.
BL43	گائوهوانگ (Gaohuang)	در ناحیه فوقانی پشت، هم سطح با حاشیه تحتانی زائده خاری چهارمین مهره سینه ای (T4)، 3 B-cun خارج خط میانی خلفی.
GB21	جیان جینگ (Jianjing)	در ناحیه خلفی گردن، در نقطه وسط خطی که زائده خاری هفتمین مهره گردنی (C7) را به انتهای خراجی زائده آکرومیون (Acromion) وصل می‌کند.
BL12	فنگمن (Fengmen)	در ناحیه فوقانی پشت، هم سطح با حاشیه تحتانی زائده خاری دومین مهره سینه ای (T2)، 1.5 B-cun خارج خط میانی خلفی.
اندام های فوقانی
LI4	هگو (Hegu)	پشت دست، نقطه وسط در سمت رادیالِ (Radial) دومین استخوان متاکارپ (Metacarpal bone)
PC6	نیگوان (Neiguan)	در سطح قدامی ساعد، بین تاندون های عضلات پالماریس لونگوس (Palmaris longus) و فلکسور کارپی رادیالیس (Flexor carpi radialis)، 2 B-cun بالاتر از شیار مچ دست.
TE5	وایگوان (Waiguan)	در سطح خلفی ساعد، نقطه وسط فضای بین استخوانی در بین استخوان های زند زیرین (Radius) و زند زبرین (Ulna)، 2 B-cun بالاتر از شیار خلفی مچ دست.
PC7	دالینگ (Daling)	در سطح قدامی مچ دست، بین تاندون های عضلات پالماریس لونگوس و اکستنسور پولیسیس برویس (Extensor pollicis brevis)، بر روی شیار تاندون عضله ابداکتور پولیسیس لونگوس (Abductor pollicis longus)، بر روی شیار قدامی مچ دست.
LU7	لی کیو (Lieque)	بر روی سطح رادیال ساعد، بین تاندون های عضلات ابداکتور پولیسیس لونگوس و اکستنسور پولیسیس برویس، بر روی شیار تاندون عضله ابداکتور پولیسیس لونگوس، 1.5 B-cun بالای سطح قدامی مچ دست.
اندام های تحتانی
SP6	سانیینجیائو (Sanyinjiao)	بر روی سطح تیبیال (Tibial) ساق پا، در خلفِ حاشیه داخلی استخوان تیبیا (Tibia)، 3 B-cun بالای برجستگی قوزک داخلی.
LR3	تایچونگ (Taichong)	بر روی پشت پا، بین اولین و دومین استخوان متاتارسال (Metatarsal)، در فرورفتگیِ پایین محل اتصال پایه های این دو استخوان، بر روی شریان دیستالیس پدیس (Distals pedis artery)
ST44	نیتینگ (Neiting)	بر روی پشت پا، بین دومین و سومین استخوان انگشت پا، خلف حاشیه شبکه (Web margin)، بر روی مرز بین گوشت قرمز و سفید
GB34	یانگ لینگ کوان (Yanglingquan)	بر روی سطح فیبولار (Fibular) ساق پا، در فرورفتگیِ پایین و قدامِ سر استخوان فیبولا.

جدول 2. محل های نقاط طب سوزنی

جهت درمان سردردها، نقاط طب سوزنی بر روی قسمت فوقانی عضله تراپزیوس (Trapezius muscle)، عضله اسپلنیوس (Splenius muscle)، عضله سمی اسپاینال (Semispinal muscle)، عضله لواتور اسکاپولا (Levator scapulae muscle) و عضلات رومبوئید (Rhomboids muscles) قرار دارند. این شامل نصف النهار مثانه (BL10)، نصف النهار کیسه صفرا (GB20، GB12، GB21 و BL43) و نقاط طب سوزنی در نواحی عصب سه قلو (GB4، GB5 و GB6)، نصف النهار معده (ST8، ST6 و ST) و اندام های محیطی، نصف النهار روده بزرگ (LI4)، نصف النهار کبد (LR3) و نصف النهار سه انرژی دهنده (TE5، GB34 و باقی) می باشند. نقاط گردن و نواحی پشتی برای طب سوزنی الکتریکی مناسب می باشند.

گزارشاتی از طب سوزنی به عنوان درمانی برای سردرد

در بیماران مبتلا به میگرن که اورا ندارند، تعداد حملات سردرد و استفاده از مسکن ها در افرادی که از طب سوزنی استفاده کرده بودند نسبت به کسانی که با فلوناریزین درمان شده بودند، به صورت قابل توجهی کاهش یافته بود.

کیکوچی (Kikuchi) و همکاران اثرات طب سوزنی بر سردرد را گزارش دادند. آنها تعداد روزهای دریافت دارو و تعداد روزهای ابتلا به سردرد را با استفاده از دفتر خاطرات ارزیابی کرده و دریافتند که تعداد روزهایی که بیمارانْ میگرن، سردرد کششی مزمن، سردرد ناشی از مصرف زیاد دارو و میگرن های مزمن را تجربه می‌کنند، به ترتیب 75، 50، 30 و 20 درصد کاهش یافته بود.

بنابراین، اثرات طب سوزنی با توجه به تشخیص متفاوت است. یاماگوچی (Yamaguchi) و همکاران اثرات طب سوزنی در بیماران مبتلا به سردرد کششی را با استفاده از پلتیسموگرافی (Plethysmography)، الکترومیوگرافی (Electromyography) و ترموگرافی (Thermography) ارزیابی کردند. در این مطالعات مشخص شد که طب سوزنی برای درمان سردرد مؤثر است چرا که به جای عضلات سر، کشش اضافی عضلات گردن و عضلات قسمت فوقانی شانه را عادی می کرد. به هر حال مقالات اندکی سردردها را با جزئیات طبقه بندی کرده و اثر طب سوزنی بر آن ها را ارزیابی کرده است. بنابراین هیچ مدرک واضحی وجود ندارد که بگوید طب سوزنی بر کدامیک از انواع سردرد موثر است و نیز اینکه بگوید طب سوزنی باید در فاز حمله صورت بگیرد یا در فاز متناوب. در راهنمای درمان بالینی ژاپنی که توسط انجمن علوم اعصاب و سردرد ژاپن در سال 2013 چاپ شده بود، طب سوزنی برای سردرد یک درمان درجه B است.

در مطالعه مروری توسط مؤسسه کوکرین (Cochrane)، مشخص شد که تفاوت آشکاری بین طب سوزنی حقیقی و طب سوزنی دارونما (Sham acupuncture) وجود ندارد، به جز اینکه تعداد روزهای ابتلا به سردرد کاهش یافته است. گزارش شده است که طب سوزنی نسبت به داروهای پیشگیری کننده، مؤثرتر است و عوارض جانبی کمتری دارد.

یک مطالعه بالینی گسترده راجع به طب سوزنی برای سردرد در اتحادیه اروپا انجام شد. تعداد روزهای ابتلا به سردرد 3 ماه پس از طب سوزنی، به طرز قابل توجهی از 8.4 به 4.7 روز کاهش یافت در حالی که در گروه شاهد از 8.1 به 7.5 روز کاهش پیدا کرده بود. در مطالعه اقتصادی، طب سوزنی کیفیت زندگی را افزایش داده و بسیار هزینه-اثربخش بوده است. به هر حال گزارش شده است که اثر شبه دارو (Placebo) طب سوزنی، حدوداً 40 درصد است. اثر دقیق آن باید توسط یک کارآزمایی بالینی دوسوکور (Double-blind clinical trial) تأیید شود، ولی تشکیل گروه شاهد در مطالعات طب سوزنی دشوار است.

مطالعات طب سوزنی با مشکل دیگری به نام تکرارپذیری درمان نیز همراه هستند. در بیشتر گزارشات، طب سوزنی توسط یک متخصص با تجربه انجام شده است؛ اما با این حال بیشتر بخش ها به مهارت فرد انجام دهنده بستگی دارد.

اثر دقیق طب سوزنی باید توسط یک کارآزمایی بالینی دو سو کور تأیید شود، ولی تشکیل گروه شاهد در مطالعات طب سوزنی دشوار است. بنابراین، بعضی از مطالعات از ارزیابی عینی (Objective) استفاده می کنند. چاسوت (Chassot) و همکاران یک کارآزمایی متقاطع را در رابطه با اثرات طب سوزنی الکتریکی (Electro-acupuncture) بر روی سردرد تنشی مزمن گزارش دادند که شامل ارزیابی نمونه زیستی بود. نمره مقیاس آنالوگ بصری (Visual analog scale) در نه بیماری که طب سوزنی الکتریکی انجام داده بودند بیش از 50 درصد کاهش یافته بود، اما این نمره نیز در پنج بیماری که طب سوزنی به صورت دارونما انجام داده بودند نیز کاهش پیدا کرده بود. فاکتور نورون زایی مشتق شده از مغز (Brain-derived neurotrophic factor) در سرم، رابطه معکوسی با شدت درد و درجه افسردگی داشت.

کینفی (Kinfe) و همکاران گزارش دادند که انجام طب سوزنی قبل از عمل جراحی، تاثیر جراحیِ تحریک عصب پس سری (Occipital nerve stimulation/ONS) را پیش‌بینی می‌کند. دوازده بیمار با سندروم سردرد مقاوم و مزمن (Chronic refractory headache syndrome) که برای جراحی ONS مطلوب بودند، با استفاده از طب سوزنی الکتریکی (100 هرتز، 30 دقیقه) قبل از ONS درمان شدند. برای طب سوزنی الکتریکی، 4 سوزن به صورت زیرجلدی در سطح C1، 3 سانتی متر پایین تر از برجستگی پس سری (Occipital protuberance)، 2 سوزن در 1.5 سانتی متری دو طرف خط وسط و 2 سوزن نیز در 3.5 سانتی متری دو طرف خط وسط وارد شدند تا اطمینان حاصل کنیم که به ناحیه توزیع حس پس سری دست یافته ایم. نتایج نشان دادند که انجام جراحی ONS در بعضی از بیمارانی که قبلاً طب سوزنی بر آنها تاثیری نداشت، مؤثر بوده است. طب سوزنی ممکن است یک وسیله جدید و کاربردی برای ارزیابی پیش از جراحی باشد.

مطالعات تصویربرداری طب سوزنی برای درمان سردردها

بعضی از گزارشات جدید تأثیرات عینی و ذهنی (Subjective) طب سوزنی در درمان سردردها را مورد بررسی قرار دادند. کیریکو (Quiriko) و همکاران گزارش دادند که طب سوزنی، جریان خون مغزی را تغییر داده است. میانگین جریان خون مغزی توسط نقاط مورد استفاده در طب سوزنی، تغییر پیدا کرده است. fMRI نوعی از مطالعات تصویربرداری عینی است. اخیراً، مطالعه ای برای ارزیابی اختلال عملکرد مغز در بیماران مبتلا به میگرن و سردرد کششی مزمن انجام شده است. در این مطالعه که درد باعث فعال شدن fMRI می‌شد، بیماران مبتلا به میگرن در مقایسه با گروه شاهد، فعالیت مغزی مشخصی را در دوره‌های بین حملات نشان دادند. نقاطی که فعال شده بودند شامل برجستگی انتهای قدامی لوب گیجگاهی (temporal pole)، شکنج پاراهیپوکامپ (Parahippocampal gyrus)، قشر کمربندی قدامی (Anterior cingulate cortex)، هسته های عدسی شکل (Lentiform nuclei)، شکنج دوکی شکل (Fusiform gyrus)، هسته ساب تالاموس (subthalamic nucleus)، هیپوکامپ (Hippocampus)، قشر کمربندی میانی (Middle cingulate gyrus)، قشر حسی پیکری (Somatosensory cortex) و قشر پیش پیشانی خلفی جانبی (Dorsolateral prefrontal cortex) بود. کاهش فعالیت در قشر حسی پیکری ثانویه، شکنج پیش مرکزی (Precentral gyrus)، شکنج گیجگاهی فوقانی (Superior temporal gyrus) و ساقه مغز (Brainstem) مشاهده شد. یافته های در مراحل قبل از حملات (preictal)، حملات (ictal) و بین حملات (interictal) متفاوت بود.

در ژاپن، یاماگوچی و همکاران تغییر جریان خون مغزی را در بیماران مبتلا به میگرن قبل و بعد از طب سوزنی، با استفاده از تصویربرداری تشدید مغناطیسی به روش نشانه‌گذاری اسپین های شریانی (Arterial spin-labeled MRI)، گزارش دادند. قبل از طب سوزنی، جریان خون مغزی در بیماران مبتلا به میگرن در لوب های پس سری (occipital) و گیجگاهی (Temporal) راست، زیاد و در لوب های آهیانه ای (Parietal) و گیجگاهی چپ، کم بود.  بعد از طب سوزنی، افزایش مشخصی در جریان خون مغزیِ تالاموس (Thalamus)، هیپوتالاموس (Hypothalamus)، پارس اوپر کولاریس (Pars opercularis) و اینسولا در بیماران مبتلا به میگرن ثبت شده است.

لی (Li) و همکاران بیماران مبتلا به میگرنِ بدون اورا را با طب سوزنی استاندارد به مدت 4 هفته و 5 نوبت در روز، درمان کردند و نمره درد و fMRI در حالت استراحت را ارزیابی کردند. بیماران مبتلا به میگرن بدون اورا دچار کاهش ارتباطات کارکردی در شکنج پیش مرکزی چپ، شکنج پس مرکزی (Postcentral gyrus)، شکنج سوپرامارژینال (Supramarginal gyrus) چپ و قسمت تحتانی لوب آهیانه ای سمت چپ شده بودند. به علاوه، آن ها دریافتند که درمان طب سوزنی باعث بهبود این کاهش در عملکردها می شود.

ما فرض را بر این گرفتیم که طب سوزنی نه تنها گردش خون محیطی، بلکه عملکرد سیستم عصبی مرکزی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. به هر حال، مطالعات علمی اندکی اثرات طب سوزنی بر سردرد را با ارزیابی عملکرد مخ، مورد بررسی قرار داده اند. در آینده باید یک مطالعه بالینی عینی که اثر طب سوزنی بر سردرد را ارزیابی می‌کند، صورت گیرد.