میگرن در کودکان و نوجوانان

در اوایل کودکی و قبل از بلوغ، میگرن در پسران شایع تر است. با این حال در دوران نوجوانی، میگرن بیشتر از مردان جوان بر زنان جوان تأثیر می گذارد و این روند تا بزرگسالی نیز ادامه دارد.

سردرد میگرنی

میگرن یک سردرد متوسط تا شدید است که از 2 تا 48 ساعت طول می کشد و معمولاً دو تا چهار بار در ماه اتفاق می افتد.

میگرن ـ که سردرد راجعه حاد (Acute recurrent headache) نیز نامیده می شود ـ در حدود 3٪ کودکان پیش دبستانی، 4٪ تا 11٪ کودکان دبستانی و 8٪ تا 15٪ دانش آموزان دبیرستانی رخ می دهد. در اوایل کودکی و قبل از بلوغ، میگرن بیشتر در پسران دیده می شود تا دختران. در دوران نوجوانی، میگرن بیش از مردان جوان بر زنان جوان تأثیر می گذارد. در بزرگسالی نیز زنان سه برابر بیشتر از مردان به میگرن مبتلا می‌شوند.

کدامیک از انواع میگرن، کودکان و نوجوانان را مبتلا می‌کند؟

دو نوع اصلی از میگرن وجود دارد. میگرن بدون اورا (Aura) (میگرن شایع) که در 60٪ تا 85٪ کودکان و نوجوانان مبتلا به میگرن اتفاق می افتد و میگرن با اورا (به نام میگرن کلاسیک) که در 15 تا 30 درصد آنها رخ می‌دهد. در کودکان خردسال، میگرن اغلب در اواخر بعد از ظهر شروع می شود. با بزرگتر شدن کودک میگرن اغلب در اوایل صبح بروز می‌کند.

اورای میگرن چیست؟

اورا هشداری برای شروع میگرن است. اورا معمولاً حدود 30 دقیقه قبل از شروع میگرن اتفاق می افتد. شایعترین اوراها بصری هستند و شامل تاری دید یا کج و معوج دیدن اشیا؛ نقاط کور؛ یا نورها یا خطوطی با رنگ روشن، جرقه زن، یا متحرک می‌باشند. اوراهای دیگر ممکن است شامل تغییر در توانایی گفتاری، حرکت، شنوایی، بویایی، چشایی و لامسه باشند. اورا ها حدود 20 دقیقه طول می‌کشند.

آیا انواع دیگری از میگرن در کودکان و نوجوانان وجود دارد؟

بله، انواع دیگر به عنوان میگرن با عارضه (Complicated migraine) یا واریانت های میگرن (Migraine variants) دسته بندی می شوند.

میگرن با عارضه نوعی میگرن با علائم عصبی می‌باشد، از جمله:

• فلج یا ضعف عضلات چشم؛ عضلاتی که چشم را در وضعیت طبیعی خود نگه داشته و حرکت آن را کنترل می کنند. این نوع قبلاً میگرن افتالموپلژیک (Ophthalmoplegic migraine) نامیده می شد.
• ضعف در یک طرف بدن. به این میگرن نیمه فلجی (Hemiplegic migraine) گفته می‌شود.
• درد در قاعده جمجمه و همچنین بی حسی، سوزن سوزن شدن، تغییرات بینایی و مشکلات تعادل (مانند احساس چرخش [سرگیجه (Vertigo)]). به این نوع میگرن بازیلار (Basilar migraine) گفته می‌شود.
• گیجی و مشکلات گفتار و زبان. به این نوع میگرن کانفیوژن (Confusional migraine) گفته می شود که ممکن است پس از آسیب جزئی سر هم ایجاد شود.
• واریانت های میگرن اختلالاتی هستند که علائم آن گهگاهی ظاهر می شوند و از بین می روند. سردرد ممکن است وجود نداشته باشد. واریانت های میگرن بیشتر در کودکانی شایع است که یا سابقه خانوادگی میگرن دارند یا بعداً در زندگی دچار میگرن می شوند. واریانت های میگرن شامل موارد زیر است:
• حمله سرگیجه (Paroxysmal vertigo) – گیجی سر (Dizziness) و سرگیجه (چرخش) مختصر، ناگهانی، شدید و عودکننده.
• حمله تورتیکولی (torticollis Paroxysmal) – انقباض ناگهانی عضلات گردن در یک طرف سر که باعث “کج شدن” سر به یک طرف می شود.
• استفراغ دوره ای – استفراغ کنترل نشده که حدود 24 ساعت طول می کشد و هر 60 تا 90 روز اتفاق می افتد.
• میگرن شکمی ـ درد در شکم، معمولاً نزدیک دکمه شکم (ناف). درد معمولاً 1 تا 2 ساعت طول می کشد.

گاهی اوفات واریانت های میگرن با سایر اختلالات عصبی اشتباه گرفته می‌شوند. یک تفاوت اساسی بین این دو این است که واریانت های میگرن هر از گاهی عود می کنند. بهبودی کامل است و هیچ علامتی بین حملات وجود ندارد.

علت میگرن

تا همین اواخر تصور میشد میگرن به دلیل تغییر اندازه رگهای خونی مغز به وجود می آید. این تغییرات باعث افزایش یا کاهش جریان خون می شوند و سپس به نوبه تغییرات دیگری را ایجاد می کنند. امروزه تصور می‌شود که میگرن یک سوء عملکرد مغز است – اختلالی که عمدتاً مغز و اعصاب را تحت تأثیر قرار می دهد اما رگ های خونی را نیز متأثر می‌کند. این “سوءعملکرد”، تا حدی توسط انتشار مواد شیمیایی در مغز ایجاد می‌شود. یکی از این مواد شیمیایی سروتونین (Serotonin) است. این چرخه تغییرات باعث التهاب و درد میگرن می شود.

میگرن نوعی بیماری ژنتیکی است، به این معنی که اغلب سابقه خانوادگی وجود دارد. در حدود 60 تا 70 درصد افرادی که دچار سردرد میگرنی هستند، یکی از اعضای درجه یک خانواده (مادر، پدر، خواهر یا برادر) یا میگرن دارند یا ممکن است قبلاً داشته باشند.

میگرن می‌تواند باعث ناراحتی، ناتوانی و اختلال در فعالیت ها شود. با این حال این علائم معمولاً به بدن آسیب نمی رسانند. سردردهای میگرنی مربوط به تومور یا سکته مغزی نیست.

علائم میگرن

اگرچه علائم میگرن می‌تواند در افراد مختلف متفاوت باشد، اما علائم عمومی شامل موارد زیر است:

سردرد کوبیدنی یا ضربانی. در کودکان درد معمولاً جلو یا دو طرف سر را درگیر می کند. در نوجوانان و بزرگسالان، درد ممکن است یک طرف سر را درگیر کند.

• رنگ پریدگی پوست
• تحریک پذیری، بدخلقی
• حساسیت به صدا
• حساسیت به نور
• از دست دادن اشتها
• حالت تهوع و یا استفراغ

عوامل محرک میگرن

عواملی که میگرن را تحریک می کنند برای هر فرد متفاوت است. با این حال برخی از عوامل محرک شایع میگرن در کودکان و نوجوانان عبارتند از:

استرس

به ویژه استرس مدرسه (بعد از فعالیت های مدرسه، بازی با دوستان، مورد قلدری قرار گرفتن) و مشکلات خانوادگی. بررسی دقیق آنچه باعث ایجاد استرس می شود می تواند به شما کمک کند تا بدانید باید از کدام عوامل استرس زا جلوگیری کنید. گاهی ممکن است به یک مشاور برای تعیین علت استرس نیاز باشد. مدیریت استرس شامل ورزش منظم، استراحت و رژیم غذایی کافی و لذت بردن از فعالیت ها و سرگرمی ها دلپذیر است.

کمبود خواب

کمبود خواب انرژی کمتری برای شما جهت کنار آمدن با استرس باقی می‌گذارد. 8 ساعت خواب شبانه داشته باشید.

قاعدگی

تغییرات هورمونی طبیعی ناشی از چرخه قاعدگی می تواند میگرن را تحریک کند.

تغییر در الگوی غذایی معمول

کنار گذاشتن وعده های غذایی می تواند باعث میگرن شود. خوردن سه وعده غذایی منظم و مصرف صبحانه می تواند به شما کمک کند.

کافئین

کافئین ماده ای اعتیادآور است و سردرد یکی از علائم اصلی مصرف و ترک کافئین می‌باشد. اگر می‌خواهید مصرف کافئین خود را کاهش دهید، به تدریج این کار را انجام دهید. هدف این است که به هیچ وجه کافئین مصرف نکنید.

تغییرات آب و هوایی

جبهه های طوفان یا تغییر در فشار بارومتریک (Barometric pressure) می تواند باعث ایجاد میگرن در برخی از افراد شود.

داروها

برخی از داروها مانند داروهای ضدبارداری خوراکی (قرص های جلوگیری از بارداری)، داروهای آسم و محرک ها (از جمله بسیاری از داروهایی که برای درمان اختلال کم توجهی – بیش فعالی [Attention-deficit hyperactivity disorder/ADHD] استفاده می شود)، گاهی اوقات میتوانند باعث ایجاد میگرن شوند. اگر فکر می کنید داروهایتان باعث سردرد می شوند، از پزشک خود در مورد گزینه های دیگر سؤال کنید.

الکل

ممکن است باعث بزرگ شدن عروق مغز و در نتیجه میگرن شود.

مسافرت

بیماری حرکت (Motion sickness)، که گاهی در اثر سفر با ماشین یا قایق ایجاد می شود، می تواند باعث ایجاد میگرن شود.

رژیم غذایی

غذاهای مشخص یا افزودنی های غذایی می توانند باعث ایجاد میگرن شوند. این غذاها شامل پنیرهای کهنه، پیتزا، گوشت ساندویچی؛ سوسیس یا هات داگ (که حاوی نیترات هستند)؛ غذاها و نوشیدنی های حاوی کافئین از جمله شکلات، چای، قهوه، نوشابه؛ و غذاهای حاوی مونوسدیم گلوتامات (Monosodium glutamate/MSG) مانند دوریتوس (®Doritos)، رامن (®Ramen)، نودل و غذاهای شرقی می‌باشند. اینکه چه غذاهایی را قبل از حمله میگرن خود مصرف کرده اید را به خاظر بسپارید، چرا که می‌تواند به شناسایی محرک های احتمالی غذا کمک کرده و در نتیجه از مصرف آنها جلوگیری کرد.

تغییر در روال عادی

مانند کمبود خواب، مسافرت یا بیماری می تواند باعث ایجاد میگرن شود.

تشخیص و آزمایش

جمع آوری جزئیات سردرد کلید تشخیص است. سابقه سردرد را باید هم از بیمار و هم از والدین وی دریافت کنید.

شرح حال شامل توصیف سردردهای فعلی و قبلی است – مخصوصاً احساس بیمار قبل، حین و بعد از سردرد. اطلاعات در مورد چگونگی بروز سردرد، مدت دوام آن و سایر علائم و همچنین نام داروهای مصرف شده در گذشته، داروهای فعلی و نام داروهایی که بهترین عملکرد را داشته اند نیز جمع آوری می‌شود.

پس از گرفتن شرح حال پزشکی، پزشک معاینه فیزیکی و عصبی را انجام می‌دهد. معاینه معمولاً طبیعی است. بعضی اوقات به آزمایشات دیگری مانند آزمایش خون، CT اسکن یا MRI از مغز نیاز است. در بیماران معمولی مبتلا به میگرن، هیچ آزمایش اضافی ای مورد نیاز نیست. پزشک می‌تواند بر اساس تمام اطلاعات جمع آوری شده، نوع و علت سردرد را تشخیص دهد.

بیماران مبتلا به میگرن با عارضه همراه با علائم عصبی به معاینه عصبی دقیق تر، تست های آزمایشگاهی بیشتر و اسکن های تصویربرداری نیاز دارند. اسکن MRI (تصویربرداری تشدید مغناطیسی) و MRA (تصویربرداری تشدید مغناطیسی از عروق) به شما امکان می دهد تا بافتها و عروق درون مغز دیده و ارزیابی شوند. بیشتر بیماران مبتلا به میگرن با عارضه کاملاً بهبود می یابند. به ندرت یک مشکل ساختاری، مانند تومور مغزی، یافت می شود.

مدیریت و درمان

تغییرات اساسی در سبک زندگی می تواند به کنترل میگرن کمک کند. اجتناب از عوامل محرک شناخته شده در صورت امکان می تواند به کاهش دفعات و شدت حملات میگرن کمک کند.

بیوفیدبک و کاهش استرس

بیوفیدبک با ارائه اطلاعاتی درباره تنش عضلانی، ضربان قلب و سایر علائم حیاتی هنگام تلاش فرد برای آرامش، به او کمک می کند تا مهارت های کاهش استرس را بیاموزد. بیوفیدبک برای کنترل برخی از عملکردهای بدن که باعث تنش و درد جسمی می شوند، استفاده می شود.
از بیوفیدبک می توان برای کمک به بیماران در یادگیری نحوه واکنش بدن در شرایط استرس زا و چگونگی کنار آمدن بهتر با آن استفاده کرد. برخی از افراد به جای استفاده از داروها، بیوفیدبک را انتخاب می کنند.
سایر گزینه های کاهش استرس شامل مشاوره، ورزش و یوگا است.

ویتامین ها، مواد معدنی و محصولات گیاهی

این محصولات تا حدودی در میگرن اثربخشی نشان داده اند و شامل منیزیم، ریبوفلاوین (Riboflavin) و کوآنزیم Q10 می‌باشند.

داروها

داروهای سردرد را می توان در سه دسته مختلف تقسیم کرد: درمان علامتی، متوقف کننده و پیش گیری کننده.
هر نوع از این داروها هنگامی که در ترکیب با سایر توصیه های پزشکی مانند تغییر در رژیم غذایی و سبک زندگی، ورزش و آرام سازی درمانی استفاده شود، بیشترین اثر را دارد.

درمان علامتی

این داروها برای تسکین علائم میگرن از جمله درد ناشی از سردرد یا حالت تهوع و استفراغ همراه با میگرن استفاده می شوند. این داروها شامل مسکن های ساده (ایبوپروفن (Ibuprofen) یا استامینوفن (Acetaminophene))، داروهای ضد استفراغ (برای حالت تهوع / استفراغ) یا داروهای آرامبخش (برای کمک به خواب؛ چرا که خواب میگرن را تسکین می دهد) می‌باشند. برخی از این داروها ممکن است به نسخه پزشک نیاز داشته باشند. سایر داروها بدون نیاز به نسخه در دسترس هستند، اما تنها باید به توصیه یا پیشنهاد پزشک مصرف شوند.

مهم: اگر بیش از دو بار در هفته از داروهای علامتی استفاده می‌کنید، به پزشک خود مراجعه کنید. استفاده بیش از حد از داروهای علامتی در واقع می تواند باعث سردردهای مکرر یا بدتر شدن علائم سردرد شود. این سردرد به نام سردرد بازگشتی (Rebound headache) یا سردرد ناشی از مصرف بیش از اندازه دارو (Medication overuse headache) نامیده می شود.

درمان متوقف کننده

این داروها به توقف سردرد کمک کرده و از علائم میگرن از جمله درد، حالت تهوع و حساسیت به نور جلوگیری می کنند. آنها در زمان آغاز اولین نشانه میگرن استفاده می شوند.

داروهای متوقف کننده عبارتند از:

• داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs/NSAIDs)؛ مانند ایبوپروفن و ناپروکسن (Naproxen)
• استامینوفن
• داروهای تریپتان (triptan) مانند سوماتریپتان سوکسینات (Sumatriptan succinate) (ایمیترکس (Imitrex®))، زولمیتریپتان (Zolmitriptan) (زومیگ (Zomig®))، ریزاتریپتان (Rizatriptan) (ماگزالت (Maxalt®))، آلموترپیتان (Almotriptan) (آگزرت (Axert®))، التریپتان (Eletriptan) (رلپاکس (Relpax®)) و تریپتان های با اثر طولانی تر مانند فرواتریپتان (Frovatriptan) (فروا (Frova®) و ناراتریپتان (Naratriptan) (آمرگ (Amerge®)).
• از داروهای ضد استفراغ (داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را بهبود می‌دهند) اغلب همراه با داروهای ذکر شده در بالا استفاده می شوند.

درمان پیشگیری کننده

این داروها روزانه مصرف می شوند تا به مرور زمان از شدت و تعداد دفعات میگرن بکاهند. برخی از داروهای پیشگیری کننده که معمولاً تجویز می‌شوند عبارتند از:

• داروهای ضدافسردگی، مانند آمیتریپتیلین (Amitriptyline) یا الاویل (Elavil®)
• آنتی هیستامین ها، مانند سیپروهپتادین (Cyproheptadine) یا پریاکتین (Periactin®)
• داروهای ضدتشنج، مانند توپیرامات (Topiramate) یا توپاماکس (Topamax®). زنان نباید دیوالپروکس (Divalproex) را در دوران باروری مصرف کنند.
• بتا-بلاکرها (Beta-blockers)، مانند پروپرانولول (Propranolol) یا ایندرال (Inderal®)
• مسدود کننده های کانال کلسیمی، مانند وراپامیل (Verapamil) یا کالان (Calan®) و ایزوپتین (Isoptin®)

اغلب ممکن است ترکیبی از داروهای علامتی و پیشگیری کننده مورد نیاز باشد. بیماران باید با دوز کم شروع کنند و دوز آن را با گذشت زمان به آرامی افزایش دهند. دارو وقتی با تغییر سبک زندگی و آموزش بیمار همراه شود، بهترین نتیجه را می دهد.

چه روش های درمانی را می توان در کودکان و نوجوانان مبتلا به میگرن، آزمایش کرد؟

کودکان خردسال: میگرن نادر

این داروهای علامتی مفید هستند:

• مسکن های ساده – داروهای تسکین دهنده درد، مانند ایبوپروفن یا استامینوفن، اما نه آسپیرین.
• ضداستفراغ – داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را تسکین می دهند ، مانند اندانسترون (Ondansetron) یا زوفران (®Zofran)
• آرامبخش – داروهایی که به کودک کمک می کند تا بخوابد (خوابیدن میگرن را تسکین می دهد)

کودکان خردسال: میگرن مکرر

این داروهای پیشگیری کننده ممکن است تجویز شود:

• سیپروهپتادین (پریاکتین)، آمیتریپتیلین، توپیرامات، یا گاباپنتین (Gabapentin) یا نورونتین (®Neurontin)
• ترکیبی از داروهای علامتی(از لیست بالا) و داروهای پیشگیری کننده

نوجوانان: میگرن نادر (با اورا یا بدون اورا)

این داروهای علامتی می توانند مفید باشند:

• مسکن – داروهای تسکین دهنده درد، مانند استامینوفن، ایبوپروفن و ناپروکسن
• ضداستفراغ – داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را برطرف می‌کنند.
• آرامبخش – داروهایی مانند دیفن هیدرامین (Diphenhydramine) که به خواب بیمار کمک می کند (خوابیدن میگرن را تسکین می دهد).

اگر داروهای علامتی به تنهایی موفق نباشند، می توان داروهای متوقف کننده زیر را به داروی علامتی اضافه کرد:

• تریپتان ها (ایمیترکس (Imitrex®)، زومیگ (Zomig®)، آمرگ (®Amerge)، ماگزالت (Maxalt®)، آگزرت (®Axert)، فروا (Frova®)، و رلپاکس (Relpax®))

نوجوانان: میگرن مکرر

این داروهای پیشگیری کننده را می توان امتحان کرد:

• داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای، آنتی هیستامین ها، ضدتشنج ها (به ویژه توپیرامات)، پروپرانولول، یا مسدود کننده های کانال کلسیمی ممکن است تجویز شود (به نام برخی از این داروها در بخش “درمان پیشگیری کننده از میگرن” در بالا مراجعه کنید).
• ترکیبی از داروهای متوقف کننده و علامتی.

نوجوانان: میگرن شدید (به سایر داروها پاسخ نمی دهد و بیش از 24 ساعت طول می کشد)

نوجوانانی که میگرن شدید دارند باید توسط متخصص سردرد ویزیت شوند.

هنگامی که سردرد – و به ویژه سردردهای میگرنی – بیش از 24 ساعت طول می کشد و سایر داروها در مدیریت حملات ناموفق باشند، می توان داروهای تجویز شده در “بخش تزریقات” را در نظر گرفت. بخش تزریقات مجموعه ای از اتاقهای مشخص در بیمارستان یا کلینیک است که توسط یک پرستار مدیریت می شود. در آنجا داروهای وریدی توسط پزشک تجویز می شود. داروهای وریدی معمولاً قادر به پایان حمله میگرن هستند. مدت اقامت بیماران در بخش تزریقات می تواند از چندین ساعت تا کل روز باشد.

پیش آگهی کودکان و نوجوانان مبتلا به میگرن

درمان به بیشتر کودکان و نوجوانان مبتلا به میگرن کمک می کند. پنجاه درصد از کودکان و نوجوانان ظرف 6 ماه پس از درمان بهبود میگرن خود را گزارش می کنند. با این حال در حدود 60٪ از نوجوانان که اولین میگرن خود را در دوران نوجوانی تجربه می کنند، میگرن ممکن است سالها ادامه یابد.

لازم به ذکر است که بسیاری از داروهای ذکر شده در این مطلب توسط سازمان غذا و دارو (Food and Drug Administration/FDA) برای استفاده در کودکان و نوجوانان مبتلا به سردرد تأیید نشده اند. این کار در رشته پزشکی معمول است و به آن تجویز “استفاده خارج از دستور (Off-label)” می گویند. استفاده خارج از دستور یکی از راه های یافتن کاربردهای جدید و مهم برای داروهایی است که قبلاً تأیید شده اند. بسیاری اوقات، یافته های مثبت منجر به آزمایشات بالینی رسمی دارو برای بیماری ها و اندیکاسیون های جدید می شود.

برنامه توانبخشی

برخی از بیمارستان ها و/یا سایر مراکز بهداشتی درمانی برنامه های مدیریت سردرد بیماران بستری را برای کودکان و نوجوانان ارائه می دهند. از پزشک خود بپرسید که آیا مرکز خدمات آنها چنین برنامه هایی را ارائه می دهد یا خیر.

بیمارانی که به طور معمول در این برنامه ها پذیرفته می شوند، کسانی هستند که سردرد مزمن روزانه (بیش از 15 روز در ماه) دارند، بیش از حد در مدرسه غیبت کرده اند، بیش از حد از داروهای بدون نسخه استفاده کرده اند و سردردی دارند که زندگی آنها را مختل میکند. کارکنان این برنامه ها می توانند شامل روانشناسان، متخصصان توانبخشی کودکان، کاردرمانگران و فیزیوتراپیست ها و نیز روانپزشکان کودک باشند. تمرکز مهم این برنامه برروی عوامل استرس زا است؛ نه تغییرات سریع در داروها.

مطالعات بالینی

برخی از کودکان و نوجوانان مبتلا به میگرن علی رغم استفاده از بسیاری از داروهای موجود، از سردرد خود رهایی نمی یابند. اگر فرزند شما چنین است، از پزشک خود در مورد مشارکت احتمالی در کارآزمایی بالینی سوال کنید. آزمایشات بالینی دسترسی به داروهایی را که هنوز توسط FDA تأیید نشده اند فراهم می کند. این داروها از طریق مطب پزشکان “عادی” در دسترس نیستند؛ آنها فقط از طریق پزشکان و سازمانهای بهداشتی ای در دسترس هستند که با شرکت در آزمایشهای بالینی موافقت کرده اند. پزشک به شما کمک می کند تا مشخص شود که فرزند شما کاندیدای مناسبی برای این نوع مطالعه تحقیقاتی است یا خیر.