میاستنی گراویس

میاستنی گراویس چیست؟

میاستنی گراویس یک بیماری مزمن و خود ایمنی عصبی-عضلانی است که با علائم و نشانه هایی مانند درجات مختلف ضعف ماهیچه های اسکلتی (ارادی) بدن، مشخص می شود. ممکن است تیموس دستورالعمل های نادرستی به سلول های ایمنی بدهد که در نهایت منجر به خودایمنی و تولید آنتی بادی هایی علیه گیرنده استیل کولین (Acetylcholine receptor/AchR) می شود. نام Myasthenia gravis در اصل لاتین و یونانی است که در لغت به معنای “ضعف عضلانی شدید” می باشد. با درمان های کنونی، بیماری اکثر افراد مبتلا به میاستنی گراویس آن طوری که از نامش مشخص است “شدید” نیست. امید به زندگی بیشتر افراد مبتلا به میاستنی گراویس طبیعی است.

علامت بارز میاستنی گراویس، ضعف عضلانی است که در طول دوره های فعالیت افزایش و با استراحت بهبود می یابد. ماهیچه های خاصی مانند ماهیچه های کنترل کننده حرکات چشم و پلک، حالت چهره، جویدن، صحبت کردن و بلعیدن در اغلب موارد، اما نه همیشه، در این اختلال درگیر هستند. عضلات کنترل کننده حرکات تنفس و گردن و اندام ممکن است تحت تاثیر قرار گیرند.

غده تیموس، که در قفسه سینه و زیر استخوان جناغ قرار دارد، نقش مهمی در تکامل سیستم ایمنی بدن در مراحل اولیه زندگی ایفا می کند. سلول های تیموس بخشی از سیستم ایمنی طبیعی بدن را تشکیل می دهند. این غده در نوزادان تا حدودی بزرگ است، تا دوران بلوغ به تدریج رشد می کند و سپس کوچک تر می شود و با افزایش سن، با چربی جایگزین می گردد. در بزرگسالان مبتلا به میاستنی گراویس، غده تیموس غیرطبیعی است و همچنین در اندازه بزرگی هم باقی می ماند. تیموس شامل خوشه های خاصی از سلول های ایمنی است که نشان دهنده هیپرپلازی لنفوئید (Lymphoid hyperplasia) می باشد، وضعیتی که معمولاً فقط در طحال و غدد لنفاوی – حین یک واکنش ایمنی فعال – یافت می شود. برخی از افراد مبتلا به این بیماری دچار تیموما (Thymoma) (تومورهای غده تیموس) می شوند. تیموما به طور کلی خوش خیم است، اما می تواند بدخیم (سرطانی) هم بشود.

ارتباط بین غده تیموس و میاستنی گراویس هنوز به طور کامل مشخص نشده است. دانشمندان بر این باورند که شاید غده تیموس دستورالعمل های نادرستی را به سلول های ایمنی می دهد، که در نهایت منجر به خودایمنی و تولید آنتی بادی های ضد گیرنده استیل کولین می شود و در نتیجه زمینه را برای حمله عصبی-عضلانی فراهم می کند.

میاستنی گراویس تا چه حد شایع است؟

میاستنی گراویس از هر صدهزار نفر حدود 20 نفر را درگیر می کند. کارشناسان تخمین می زنند که 36 تا 60 هزار آمریکایی به این بیماری عصبی-عضلانی مبتلا هستند. تعداد واقعی مبتلایان ممکن است بیشتر باشد، زیرا برخی از بیماران مبتلا به انواع خفیف احتمالاً نمی دانند که به این بیماری مبتلا هستند.

چه کسانی ممکن است به این بیماری مبتلا شوند؟

میاستنی گراویس بیشتر زنان 20 تا 40 ساله و مردان 50 تا 80 ساله را درگیر می کند. تقریباً از هر 10 مورد، یک مورد در نوجوانان (میاستنی گراویس نوجوانان (Juvenile MG)) رخ می دهد. این بیماری می تواند در همه گروه های سنی رخ دهد اما در کودکان نادر است.

این عوامل ریسک ابتلا به بیماری را افزایش می دهند:

• سابقه ابتلا به سایر بیماری های خودایمنی؛ مانند آرتریت روماتوئید و لوپوس.
• عفونت ها.
• داروهای مورد استفاده برای مالاریا، آریتمی های قلبی و سرطان.
• اعمال جراحی.
• بیماری تیروئید

انواع میاستنی گراویس

میاستنی گراویس خود ایمن شایع ترین نوع این بیماری عصبی-عضلانی است. میاستنی گراویس خودایمن می تواند شامل انواع زیر باشد:

• چشمی: عضلاتی که چشم ها و پلک ها را حرکت می دهند، ضعیف می شوند. شاید پلک های شما افتاده باشد یا نتوانید چشمان خود را باز نگه دارید. برخی افراد دید دوتایی دارند. ضعف چشم اغلب اولین علامت میاستنی گراویس است. تقریباً نیمی از افراد مبتلا به میاستنی گراویس چشمی طی دو سال پس از اولین علامت به نوع ژنرالیزه تبدیل می شوند.
• ژنرالیزه: ضعف عضلانی بر چشم و سایر اعضای بدن مانند صورت، گردن، دست ها، پاها و گلو تأثیر می گذارد. ممکن است صحبت کردن یا بلعیدن، بالا بردن دست ها بر روی سر، بلند شدن از حالت نشسته، راه رفتن در مسافت های طولانی و بالارفتن از پله ها برای شما دشوار باشد.

علائم و نشانه های میاستنی گراویس

میاستنی گراویس می تواند بر هر یک از موارد زیر تأثیر بگذارد:

• عضلات ارادی.
• عضلاتی که حرکات چشم و پلک را کنترل می کنند.
• حالات چهره.
• مشکلات بلع که رایج می باشند.

شروع میاستنی گراویس ممکن است ناگهانی نباشد، بنابراین در اغلب موارد بلافاصله متوجه علائم و نشانه ها نمی شویم.

ضعف عضلات چشم از اولین علائم میاستنی گراویس در اکثر افراد مبتلا به این بیماری است. البته ممکن است دیگران علائم و نشانه هایی مانند مشکلات بلعیدن و گفتار مبهم داشته باشند.

میزان ضعف عضلانی در افراد مختلف بسیار متفاوت است؛ از یک شکل موضعی محدود به عضلات چشم (میاستنی چشمی) تا یک شکل شدید یا عمومی که در آن بسیاری از ماهیچه ها – گاهی اوقات عضلات کنترل کننده تنفس – تحت تأثیر قرار می گیرند.

علائم میاستنی گراویس، که از نظر نوع و شدت می توانند تغییر کنند، ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• افتادگی یک یا هر دو پلک (پتوز).
• تاری یا دوبینی (دید دوتایی یا دیپلوپیا) به دلیل ضعف عضلات کنترل کننده حرکات چشم.
• عدم ثبات هنگام راه رفتن.
• تغییر در حالات صورت.
• مشکلات بلعیدن (دیسفاژی).
• اختلال در گفتار (دیس آرتری).
• ضعف در بازوها، دست ها، انگشتان، پاها و گردن.
• مشکلات بینایی. این نوع، میاستنی گراویس چشمی (Ocular myasthenia gravis) نامیده می شود و شامل علایم زیر است:
  • ضعف عضلات چشم
  • افتادگی پلک (پتوز)
  • تاری دید یا دوبینی (دید دوتایی یا دیپلوپی)
• مشکلات راه رفتن
• تنگی نفس
• مشکلات صحبت کردن

بارداری و میاستنی گراویس

در موارد نادری، بارداری برای اولین بار باعث بروز علائم میاستنی گراویس می شود. اگر از قبل میاستنی گراویس داشتید، علائم ممکن است در سه ماهه اول بارداری یا بلافاصله پس از زایمان بدتر شوند. در برخی از بیماران علائم در دوران بارداری بهبود می یابد.

استفاده از برخی از درمان های میاستنی گراویس در دوران بارداری یا شیردهی بی خطر نیست. ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی تان می تواند شما را در این دوران راهنمایی کند و حاملگی سالمی را برایتان تضمین کند.

بحران میاستنی گراویس چیست، علائم و نشانه های آن چه می باشد و آیا تهدید کننده حیات است؟

بحران میاستنی زمانی رخ می دهد که ماهیچه های کنترل کننده تنفس به قدری ضعیف شده اند که تهویه مکانیکی هم کافی نیست. بحران میاستنی یک اورژانس پزشکی است و بیمار برای تهویه کمکی نیاز به یک رسپیراتور (Respirator) دارد. بیمارانی که ماهیچه های تنفسی آنها ضعیف است دچار بحران میاستنی می شوند که عموماً به درمان فوری پزشکی نیاز دارد. بحران های میاستنی ممکن است توسط موارد زیر تحریک شود:

• عفونت
• تب
• واکنش به دارو(ها)

آیا این بیماری ارثی است یا واگیردار است؟

• میاستنی گراویس در همه نژادها و نیز هم در زنان و هم در مردان رخ می دهد. این بیماری به طور معمول در زنان بالغ جوان (زیر 40 سال) و مردان مسن تر (بالای 60 سال) رخ می دهد، اما می تواند هر سنی را درگیر کند.
• در میاستنی نوزادی (Neonatal myasthenia)، ممکن است جنین پروتئین های ایمنی (آنتی بادی) را از مادر مبتلا به میاستنی گراویس بگیرد. موارد میاستنی گراویس نوزادی به طور کلی موقتی هستند و علائم کودک معمولاً در عرض 2-3 ماه پس از تولد ناپدید می شوند. سایر کودکان به میاستنی گراویسی مبتلا می شوند که قابل افتراق از انواع بزرگسالان نیست. میاستنی گراویس در نوجوانان ناشایع است.
• میاستنی گراویس نه مستقیماً به ارث می رسد و نه واگیردار است. با این حال گاهی اوقات این بیماری ممکن است در بیش از یک عضو از یک خانواده رخ دهد.
• کودکان به ندرت ممکن است نشانه های میاستنی مادرزادی (Congenital myasthenia) یا سندرم میاستنی مادرزادی (Congenital myasthenic syndrome) را نشان دهند. اینها اختلالات خودایمنی نیستند بلکه توسط ژن های معیوبی ایجاد می شوند. ژن های سالم به طور طبیعی استیل کولین، استیل کولین استراز (آنزیمی که استیل کولین را تجزیه می کند) یا گیرنده استیل کولین و سایر پروتئین های موجود در غشای ماهیچه ای تولید می کنند، اما ژن های معیوب مذکور موجب تولید پروتئین های غیرطبیعی می شوند.

علت میاستنی گراویس

میاستنی گراویس به علت نقص در انتقال تکانه های عصبی به عضلات به وجود می آید؛ زمانی که ارتباط عادی بین عصب و عضله در محل پیوستگاه عصبی-عضلانی (Neuromuscular junction) – جایی که سلول های عصبی با ماهیچه های تحت کنترل خود ارتباط برقرار می کنند – قطع شود. به طور معمول هنگامی که تکانه ها در طول عصب حرکت می کنند، پایانه های عصبی یک ماده انتقال دهنده عصبی یا نوروترانسمیتر (Neurotransmitter) به نام استیل کولین آزاد می کنند. استیل کولین از محل پیوستگاه عصبی-عضلانی حرکت کرده و به گیرنده های استیل کولین متصل می شود، آنها را فعال می کند و موجب انقباض عضلانی می شود.

در میاستنی گراویس آنتی بادی ها موجب انسداد، تغییر و یا تخریب گیرنده های استیل کولین در محل پیوستگاه عصبی عضلانی شده و از بروز انقباض عضلانی جلوگیری می کند. این آنتی بادی ها توسط سیستم ایمنی بدن تولید می شوند. میاستنی گراویس یک بیماری خودایمنی است زیرا سیستم ایمنی فرد – که به طور معمول از بدن در برابر ارگانیسم های خارجی محافظت می کند –به اشتباه به بدن حمله می کند.

علت برور میاستنی گراویس می تواند عوامل زیر باشد:

• ناشی از نقص در انتقال تکانه های عصبی به عضلات است.
• مستقیماً به ارث نمی رسد و واگیردار هم نیست.
• به طور معمول زنان بزرگسال (زیر 40 سال) و مردان مسن تر (بالای 60 سال) را درگیر می کند اما می تواند در هر سنی هم رخ دهد.
• تشخیص میاستنی گراویس غالباً به تاخیر می افتد زیرا ضعف عضلانی علامت شایعی برای سایر بیماری ها است و ممکن است به آرامی ایجاد شود.

تشخیص میاستنی گراویس

از آنجا که ضعف یک علامت شایع در بسیاری از اختلالات دیگر است، در افرادی که ضعف خفیفی دارند یا ضعف آنها محدود به چند عضله است، غالباً میاستنی گراویس تشخیص داده نمی شود یا دیر تشخیص داده می شود (گاهی تا دو سال).

روش ها و آزمایشات تشخیصی عبارتند از:

• مرور شرح حال پزشکی بیمار و انجام معاینات فیزیکی و عصبی. پزشک به دنبال مواردی از اختلال در حرکات چشم یا ضعف عضلانی است، بدون آنکه تغییری در توانایی حس کردن اشیاء ایجاد شده باشد. اگر پزشک به میاستنی گراویس مشکوک شود، آزمایش های متعددی برای تایید تشخیص در دسترس او می باشند.
• یک آزمایش خون ویژه که بتواند وجود مولکول های ایمنی یا آنتی بادی های ضد گیرنده استیل کولین را تشخیص دهد. سطوح این آنتی بادی ها در بیشتر افراد مبتلا به میاستنی گراویس به طور غیرطبیعی افزایش می یابد. اخیراً آنتی بادی دیگری – به نام آنتی بادی anti-MuSK – در 30 تا 40 درصد از افراد مبتلا به میاستنی گراویس که آنتی بادی گیرنده استیل کولین را ندارند، یافت شده است. این آنتی بادی را می توان در خون نیز مورد بررسی قرار داد. با این حال در برخی از افراد مبتلا به این بیماری هیچ یک از این آنتی بادی ها وجود ندارند که معمولاً در افراد مبتلا به میاستنی گراویس چشمی این گونه می باشد.
• در آزمایش ادروفونیم (Edrophonium test)، از تزریق درون وریدی ادروفونیوم کلراید (Edrophonium chloride) برای بهبودی کوتاه مدت ضعف در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس استفاده می شود. این دارو تجزیه (تخریب) استیل کولین را متوقف کرده و به طور موقت سطوح استیل کولین را در محل پیوستگاه عصبی-عضلانی افزایش می دهد.
• نوعی از مطالعه هدایت عصبی (Nerve conduction study) روش دیگری برای تایید تشخیص است که با تحریک عصبی مکرر، “خستگی” عضلات را آزمایش می کند. این تست ضعیف شدن پاسخ های عضلانی را، هنگامی که عصب ها به طور مکرر با پالس های الکتریکی اندک تحریک می شوند، ثبت می کند. تحریک مکرر یک عصب در حین مطالعه هدایت عصبی ممکن است به دلیل اختلال در انتقال عصب به عضله موجب بروز کاهش تدریجی پتانسیل عمل عضلانی شود (تست ژولی).
• الکترومیوگرافی تک رشته ای (Single fiber EMG) اختلال در انتقال عصب به عضله را شناسایی و پتانسیل الکتریکی سلول های ماهیچه ای را، هنگام تحریک فیبرهای یک عضله توسط تکانه های الکتریکی، اندازه گیری می کند. برخلاف ماهیچه های افراد عادی، فیبرهای عضلانی در میاستنی گراویس و سایر اختلالات عصبی-عضلانی به تحریک الکتریکی مکرر پاسخ نمی دهند.
• توموگرافی کامپیوتری (Computed tomography/CT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (Magnetic resonance imaging/MRI) قفسه سینه ممکن است برای تشخیص وجود تیموما استفاده شود.
• آزمایش عملکرد ریوی قدرت تنفس را اندازه گیری می کند و به پیش بینی اینکه آیا تنفس ممکن است دچار نارسایی شود و منجر به بحران میاستنی گردد، کمک می کند.

پیشگیری از میاستنی گراویس

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی نمی دانند چه چیزی باعث تحریک بیماری های خودایمنی، مانند میاستنی گراویس، می شود. هیچ کاری نمی توان برای پیشگیری از آن انجام داد.

چگونه می توان علائم این بیماری را کاهش داد؟

اگر میاستنی گراویس دارید، این مراحل می تواند خستگی را کاهش و قدرت عضلانی را افزایش دهد:

• از بیرون رفتن در اواسط یک روز گرم خودداری کنید. اگر احساس می کنید بیش از حد گرم شده اید، کمپرس سردی را روی گردن و پیشانی خود بمالید. (گرما می تواند علائم میاستنی گراویس را بدتر کند.)
• برای تقویت ماهیچه ها، بهبود روحیه و کسب انرژی بیشتر، به طور منظم ورزش کنید.
• مقدار زیادی پروتئین و کربوهیدرات را در رژیم غذایی خود برای تامین انرژی بگنجانید.
• خسته کننده ترین وظایف خود را در اوایل روز که احساس می کنید در بهترین حالت خود هستید، انجام دهید.
• در طول روز چرت بزنید یا استراحت کنید.

درمان میاستنی گراویس

به طور کلی میاستنی گراویس قابل مدیریت است. چندین روش درمانی موجود است که به کاهش و بهبود ضعف عضلانی کمک می کند. بحران میاستنی (Myasthenic crisis) زمانی رخ می دهد که ماهیچه های کنترل کننده تنفس به قدری ضعیف شوند که برای کمک به تنفس بیمار به دستگاه تهویه اضطراری نیاز باشد.

انواع روش های درمانی

• داروهای آنتی کولین استراز (Anticholinesterase)
• تعویض پلاسما یا پلاسمافرزیس (Plasmapheresis)
• داروهای مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی
• درمان جراحی که می تواند شامل برداشتن تیموس باشد.

داروهای مورد استفاده برای درمان

• داروهای آنتی کولین استراز، به عنوان مثال نئوستیگمین (Neostigmine) و پیریدوستیگمین بروماید (Pyridostigmine bromide) (مستینون (Mestinon)) که به بهبود انتقال عصبی-عضلانی و افزایش قدرت عضلات کمک می کند.
• داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، به طور مثال:
  • پردنیزون (Prednisone)
  • آزاتیوپرین (Azathioprine)
  • سیکلوسپورین (Cyclosporin)، مایکوفنولات موفتیل (Mycophenolate mofetil)
  • تاکرولیموس (Tacrolimus)

این داروها با سرکوب تولید آنتی بادی های غیرطبیعی، قدرت ماهیچه ها را افزایش می دهند. این داروها باید توسط پزشک شما به دقت کنترل شوند زیرا ممکن است عوارض جانبی وخیمی ایجاد کنند.

پیش آگهی

پیش آگهی و امید به زندگی در این بیماری به شدت از فردی به فرد دیگر متفاوت است. برخی از افراد به طور کامل بهبود می یابند (حدود 50 درصد با جراحی تیموس). برخی دیگر با ادامه درمان زندگی نسبتاً عادی دارند و پیش آگهی برخی دیگر با پیشرفت بیماری ضعیف می شود.

تحقیقات میاستنی گراویس ادامه دارد. پروتکل های درمانی نوین و داروهای جدید سرکوب کننده سیستم ایمنی در حال آزمایش هستند و احتمالاً روش های درمانی در آینده بهبود می یابند.

اکثر افراد مبتلا به میاستنی می توانند با استفاده از درمان، ضعف عضلانی خود را به میزان قابل توجهی بهبود بخشند و زندگی عادی یا تقریباً عادی داشته باشند. برخی از موارد میاستنی گراویس ممکن است به طور موقت یا دائمی بهبود پیدا کنند و ضعف عضلانی به طور کامل از بین برود؛ که در این حالت مصرف داروها قطع می شود. بهبودی کامل، پایدار و طولانی مدت، هدف از عمل جراحی تیمکتومی (Thymectomy) است و ممکن است در حدود 50 درصد افرادی که تحت این عمل قرار می گیرند اینگونه شود. در برخی موارد ضعف شدید ناشی از میاستنی گراویس ممکن است باعث نارسایی تنفسی شود که نیاز به مراقبت های فوری و اورژانسی پزشکی دارد.